交锁髓内钉合侧方钢板内固定加植骨术治疗骨不连

1、交锁髓内钉合侧方钢板内固定加植骨术治疗骨不连作者：况光荣，龚彩云,朱志敏，卢渊铭,李振平作者单位：廉江市 人民医院，广东廉江524400【摘要】目的：探讨64排ct图像软阅读在鼻骨骨折中的 诊断价值。方法：采用灯箱阅读和工作站软阅读冋顾性分析60例鼻 骨骨折病人，比较灯箱阅读和工作站软阅读诊断鼻骨骨折的差异。结 果：采用灯箱阅读和工作站软阅读两种方法诊断鼻骨骨折，两者差异 有统计学意义(p<0.05)o工作站软阅读可以明确诊断有无鼻骨骨折、 可以准确区分鼻骨孔、鼻骨缝、鼻额缝和线性鼻骨骨折，可以准确诊 断鼻骨骨折方向，骨折多少及骨折移位情况。结论：工作站软阅读在 鼻骨骨折中具有重要的诊断

2、价值。【关键词】体层摄影术x线计算机工作站图像软阅读鼻 骨骨折the diagnostic value of soft-copy reading with 64 slicespiral ct in nasal bone fracturezhang ying(heze municipal hospital of shandong,heze,shandong274031,china)abstract:objective to discuss the diagnostic value of soft-copy reading with 64 slice spiral ct in nasal bone

3、 fracture.methods the imaging data of 60 cases with nasal bone fracture were analyzedretrospectively,compared with light-reading and soft-copyreading.results there was statistically significant difference between light-reading and soft-copy reading in diagnosis of nasal bone fracture（p<0.05）.soft

4、-copy reading in workstation could accurately diagnose nasal bone fracture and linear nasal bone fracture and nasal bone foramen and bone suture.conclusion soft-copy reading in workstation has important diagnostic value in nasal bone fracture.key words:tomography;x-ray computer;soft-copy reading in

5、work station;nasal bone fracture鼻区骨质菲薄，位置浅在，受外伤后极易骨折。由于该区结 构复杂且个体差异较大，以及外伤后常牵涉法律纠纷。所以要明确诊 断尽量避免过诊漏诊误诊，因此笔者应用64排ctadw4.3工作站图 像软阅读，探讨其在诊断鼻骨骨折中的诊断价值。1资料与方法1一般资料 本组无菌性骨不连31例。男25例，女17例; 年龄17岁72岁，平均38岁。股骨干（包括转子下）11例，股骨髀上 8例，胫骨干12例。受伤原因：交通事故22例，跌伤9例。开放性 骨折6例。骨不连部位术前只进行过一次手术27例，两次手术4例。 最近一次手术钢板固定18例，交锁髓内钉固定

6、（开放复位）10例，外 固定架3例，其中内固定失效17例。骨不连类型2：肥大性8例， 营养不良性12例，萎缩性8例，滑膜假关节3例。所有病例骨折端 短缩不大丁 2 cm。原外固定架固定，则取出外固定架，针道愈合2 周后手术。其他病例伤口愈合都在半年以上，血沉，c反应蛋口正常。1.2手术切口尽量采用原切口或延长原切口。如骨折端原 无切口，一般股骨远近端骨折采用外侧切口，股骨干骨折采用后外侧 切口，胫骨干骨折采用前外侧切口。如有软组织条件不好，则根据具 休情况采用切口。1.3骨折端处理剥离远近骨折端骨膜各2 cm3 cm。清除 骨折端软组织，骨凿或咬骨钳清理部分硬化骨，钻通髓腔。如不更换 髓内钉则

7、无需处理髓腔。股骨骨折可缩短股骨，使断端接触。用骨刀 将骨折端表面皮质多处凿痕。置钢板处再剥离少量骨膜。1.4内固定物选择 原有髓内钉主钉未断，无明显松动失效, 无需矫正骨折畸形则不更换该钉。原有髓内钉主钉已断，或松动失 效，或骨折畸形需矫正，则取出内固定，重新交锁髓内钉固定，尽量 采用相似髓内钉，原进针口进针。其他固定，则取出固定物。股骨干 膝关节7 cm以上以及胫骨均采用顺行交锁髓内钉内周定，股件膝 关节7 cm以下采用驟上髓内钉内固定。更换的所有髓内钉均采用静 力型，适当扩大髓腔。所有病例均加用3.5 mm限制接触型钢板 (dc-lcp),骨折端远近各2枚3枚螺丝钉，螺丝钉均通过两层骨皮

8、 质，贴髓内钉进钉。1.5植骨术 尽量采用自体骼骨植骨，将足量骼骨修剪成"火 柴棍"状。如自体酩骨骨量不足则采用自体翳骨加异体骨植骨。如无 法取得自体骼骨，则采用异体骨植骨。将植骨块植入骨折端及骨折端 四周，形成梭型植骨包绕骨折端。适当缝合局部软组织，减少植骨块 的移动。1.6术后处理 放置负压引流，术后2d拆除引流。静脉抗生 素治疗3d5d,两周拆线。无需外固定。术后即进行肌肉等长收缩 锻炼，被动活动临近关节。两周后主动活动关节，扶双拐下地不负重 行走。前三个月每月摄片复查，一月后根据情况逐渐负重行走。三月 后每两至三月复查一次，直至骨折愈合。建议患者骨折愈合后不拆除 内

9、固定物，如一定要拆除则先拆除髓内钉，半年后再拆除钢板。2结果本组31例，保留原髓内钉4例，自体骼骨植骨27例，自体 骼骨加异体骨植骨2例，异体骨植骨2例。随访成功28例，随访率 90.3%o采用外科学3骨折愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛; 局部无异常活动;x线显示骨折处有连续骨痂，骨折线已模糊;拆除外 固定后，下肢不扶拐能平地连续彳亍走3 min,并不少于30步;连续观 察两周骨折处不变形。28例骨不连全部临床愈合，愈合时间0.5 a2 a,平均1.2a。愈合率100%o3讨论3.1骨不连概况骨不连是骨折术后严重并发症。heppenstal 估计长骨骨折其中5%可发生骨不连1。文献报道骨不连

10、的定义有很 多种，美国食品和药品监督管理局(fda)将骨不连定义为骨折至少9 个月，且连续三个月无任何迹象表明愈合有进展。骨折不愈合延长病 人病残的时间，对生活质量的负面影响可能比肾透析或缺血性心脏病 还大。骨不连类型可分为2：肥大性，营养不良性，萎缩性，感染 性和滑膜假关节五种类型。除感染性骨不连外，都是无菌性骨不连。骨折愈合最基本的耍求包括力学稳定性、足够的血供（即骨 血运）、以及骨和骨的接触2。血管营养障碍和不稳定是骨不连接最 重要的因素4。3.2选择内固定物的原因保证骨折稳定性是治疗骨不连的 重要基础。应该承认骨不连作为原有内固定或外固定來说，是失败的 病例，所以在选择固定材料时，必须

11、更加慎重，或者说耍更加保险， 笔者认为这样的认识是有必要的。交锁髓内钉和钢板是最主要的内固 定方式，在生物力学上各有优缺点：交锁髓内钉是中心固定，对对抗 骨折端扭转应力、压应力、和张应力有很好的作用，唯独对剪切应力 则效果不佳，特别是骨折端髓腔与髓内钉间有空隙吋，所以髓内钉属 于相对稳定的固定方法;钢板为偏心固定，对对抗骨折端扭转应力、 剪切应力压应力、和张应力有很好的作用，属于绝对稳定的固定方法, 但钢板固定时对软组织血运影响较大，在对侧骨折不稳定时则容易疲 劳断裂。骨不连手术处理骨折端时一般需要去除部分骨质，多难以保 证骨折端的解剖复位，无论采用单髓内钉还是钢板固定在生物力学 上都会有一些

12、不足。加之骨不连患者长期肢体功能障碍，手术后需耍 尽早进行功能锻炼，也需要坚强的内固定保证。交锁髓内钉加侧板内 固定结合使用可以解决交锁髓内钉对减少骨折端剪切应力方面的不 足，提供更好的力学稳定性，保证骨折端有稳定的骨接触，为骨不连 的愈合提供一个很好的基础。力学稳定性可以使骨折端纤维软骨钙 化，然后被新生血管穿透，最终使不连接部位的骨骼桥接和塑型4。 骨不连病人长期出现疼痛和肢体功能障碍，无法正常工作和生活，可 产生社会心理的丧失。力学稳定性可以减少骨折端的活动，减轻疼痛, 手术后可以尽早进行功能锻炼，促进肢体功能的恢复。早期进行活动 还可以解决一些工作和生活上的问题，从而可以减少心理疾病的

13、发 生。交锁髓内钉对局部血运破坏较小，特别是原有髓内钉时，更 不会加重对血运的破坏。清理骨折断端和植骨时需耍剥离部分骨膜， 加一小侧方钢板时不需多剥离太多骨膜，所以交锁髓内钉加侧方钢板 内固定对血运的破坏实际上并不大。3.3植骨术的运用许多年以来，治疗骨不连最常用的方法 就是植骨1。出于生物学和力学的目的，自体移植都是“金标准”，它 具有成骨（活的骨细胞的来源）、骨诱导（局部间充质细胞的募集）和骨 传导（新骨长入的支架）的优点。生物学上，它远比同种异体骨和新近 能够用的骨替代物要好4。移植的松质骨由替代骨片间血肿的肉芽 组织带来血供。6周之内，松质骨骨片的间隙被血管化，并为编织骨 网所连接。在应力传递的影响下，编织骨塑型改建4。所以，对于 骨不连患者植骨，最好采用自体松质骨。只是在无法取得自体骨时， 才采用异体骨。对于肥大性骨不连，是否需要植骨，我们认为：在处理骨折 端时，一般难以保证解剖复位，会留下一些间隙，对于这些间隙，会 延长骨折愈合吋间甚至再次出现骨不连;延长骨折愈合时间还可以出 现内固定失效，所以植骨也是有必要的。综上所述，采用交锁髓内钉合侧板内i古i定加植骨术治疗骨不 连，可以综合交锁髓内钉和钢板内固定的优点，克服这两种内固定的 不足，提高骨折固定稳定性;并且手术不会明显加重对血运的破坏， 可以使患者早期进行功能锻练，促进骨不连愈合，是一种有效的治疗 方