急性非结石性胆囊炎的临床体会

1、急性非结石性胆囊炎的临床体会【关键词】胆囊炎，急性;临床急性非结石性胆囊炎(acute acalculous cholcyst it is, aac)是指 胆囊有明显炎症而其内无结石存在。临床少见，但死亡率高。我院近 4年来共诊治6例，现报告如下。1临床资料1.1 一般资料 本组患者共6例，男4例，女2例，年龄59 83岁。包括术前未明确诊断而在术中及术后病理证实为aac者，除 外肝内外胆管结石、胆囊癌、肝癌、胰腺炎等并发的胆囊急性炎症病 例。术前影像学检查、手术及术后病理均未发现胆囊有结石。1.2临床情况6例患者均有合并症：2例合并糖尿病，1例合 并糖尿病及冠心病，另外3例分别合并慢性阻塞性

2、肺疾病、肺部感染、 肾病综合征和卵巢癌。6例均有轻重不等的上腹部疼痛，3例伴发热, 2例伴恶心呕吐，3例为内科住院期间发病而转入外科。查体：右上 腹压痛反跳痛5例，中上腹压痛1例，murphy征(+) 5例，触及肿大 的胆囊2例，局限性肌紧张4例。超声：表现胆囊壁增厚4例，胆囊 增大4例，胆囊周围有积液3例，胆囊浆膜下水肿3例。1.3术中所见6例均见胆囊壁增厚水肿，4例血管扩张，5例 有纤维素和脓性渗出液，3例胆囊局限性坏疽并穿孔，2例局限性腹 腔积液。1.4治疗及结果 均于发病当日行急诊胆囊切除术治疗，术后恢复顺利，3周内均出院。2讨论1844年duncon首次报道了 a ac,近年随着人口

3、老龄化及医疗技术的提高，危重患者生存期延长，aac发病率上升，老年病例增加。aac在急性胆囊炎中占2%-12%,但死亡率高达6.5%67% 1,2,越来越受临床重视。病因尚不十分清楚，可能为多重因素所致，可归结 为下列因素协同时对胆囊造成损害而发病：胆囊管梗阻、胆汁淤滞、 胆曩缺血及脓毒血症。本病常见于严重创伤、手术或烧伤后，也易在 脓毒症、结节性多发性大动脉炎、多次输血和分娩、长期胃肠外营养(tpn)等危重患者中发生，也有恶性肿瘤等非结石性因素压迫胆囊管致病。胆囊管扭曲黏连，癌肿或淋巴结压迫，胆囊先天畸形等改变可 致胆囊管机械性梗阻。而tpn、禁食、脱水、麻醉剂止痛药的应用等 可造成胆管口括

4、约肌收缩，致胆囊功能性梗阻，结果高浓度的胆液积 聚于胆囊。高浓度的胆汁或胆泥刺激胆囊上皮分泌前列腺素和白介素 等炎性介质，使胆囊产生炎症、静脉/淋巴回流受阻、缺血和坏死。上述多种情况多可发生不同程度不同时间的低血压/低灌注状态，如 胆囊受到低灌注的损害，则黏膜糜烂，胆囊壁受损。重症感染或危重 患者免疫功能受到损害时，病菌可经血液或胆管侵入胆囊，使胆囊黏 膜损害加重，胆囊壁出现局限性炎症甚至坏死。胆囊缺血后其微血管 屏障受到损害，造成对毒性物质和细菌的通透性增加，胆囊更易被损 害。而老年患者又有其特殊的病理生理，机体老化时胆囊壁内的缩胆 素(cck)和胆碱能受体数量减少，且对cck的敏感性也下降

5、，导致胆 囊排空延迟，胆液淤滞、浓缩。另外老年人多并发动脉硬化、糖尿病 等，且胆囊动脉为终末血管，一旦阻塞多导致胆囊坏疽穿孔3。由 于病因学的特点，aac并发胆曩坏疽高达50%2,甚至穿孔，其他并 发症有胰腺炎、结肠穿孔和多器官功能衰竭。aac多发生存在基础疾 病的患者和老年人，起病隐匿，症状多不典型，有时被原有疾病掩盖, 或因全身情况复杂不能快速确诊，但病情进展快,胆囊坏疽穿孔率高, 并发症严重，死亡率高，因此提高对本病的认识是早期诊断、尽快采 取治疗、降低死亡率的关键。凡急危患者及患上述多种疾病者，出现 右上腹痛、不明原因发热等应考虑是否合并本病。一旦确诊，应考虑 尽快手术。由于患者的特殊性，术前准备要充分，心肺功能评估及术 中术后可能的并发症要有充分认识和相应对策。【参考文献】1叶任高，陆再英外科学，第6版北京：人民卫生出版社, 2004, 419.2齐兆生，刘志民腹部外科临床实践北京：中国