治疗儿童复发性胸部感染（BMJ教程）

1、治疗儿童复发性胸部感染duncan keeley给出了确定和治疗儿童真性下呼吸道感染的宝贵指南。 学习成果完成本单元的学习后，您应该知道：儿童下呼吸道感染的临床特征儿童复发性胸部感染可能的潜在病因哪些临床特征提示需要进一步检查或转诊如何治疗囊性纤维化患儿的下呼吸道感染。关于作者duncan keeley是英国牛津郡thame的一名全科医生。在成为全科医生前，他 是伦敦和津巴布韦的一名儿科医生。为什么我要撰写本单元尽管儿童呼吸症状往往是自限性的，但要识别少数存在严重细菌感染或哮喘的 患儿仍是一项临床挑战。更大的挑战是诊断可导致持续性或复发性下呼吸道感 染的疾病，这些疾病虽然数口众多但较罕见。解读

2、呼吸系统疾病是在初级护理屮寻求咨询的最常见原因。就呼吸系统疾病而言, 初级护理医务人员接诊的儿童患者数是其它任何年龄组患者的两倍。' 许多儿童因呼吸系统症状反复来诊所就诊。多数会出现儿童期常见的上呼吸道 感染。冇些患儿确诊患冇哮喘。但是一小部分患儿会出现复发性下呼吸道感染, 需要杳明潜在病因。识别这类患儿需要高水平的临床技能。快速诊断和适当治疗可以预防永久性肺损伤和呼吸功能丧失。在初级护理屮,我们主要的治疗决定是哪些患儿需要进一步检查,哪些需要转诊至医院进行评估。要点事实上，许多在初级护理中被诊断为支气管炎或胸部感染而接受抗生素治 疗的患儿患的是上呼吸道感染或喘息，而不是真性下呼吸道感

3、染任何患儿只要出现两次或两次以上明确的下呼吸道感染，您就应该怀疑患 儿存在潜在病因潜在病因包括食物误吸、囊性纤维化、免疫缺陷、htv感染、肺结核以及 先天性的肺、心脏或上胃肠道异常多数儿童肺炎是病毒性的，然而不大可能通过影像学表现或炎症标记物来 区分肺炎是病毒性还是细菌性的下呼吸道感染医务人员使用很多类似的术语來描述卜呼吸道感染，这可能会造成混淆。急性支气管炎通常用于描述伴冇或不伴冇排痰的自限性咳嗽，但极少出现全身不 适，亦无局灶性胸部体征。咳嗽患儿出现发热症状伴有呼吸频率加快提示严重下呼吸道感染。发热木身就 可以加快低龄儿童的呼吸频率，但是在使用退热药后即可消退。肺炎通常与伴有或不伴有排痰的

4、咳嗽、发热、全身不适、呼吸频率加快、局部肺 体征及胸部x线检查出现局灶性异常相关。肺炎早期可能不会出现局灶性体 征，但是若出现则可提示肺炎。除了发热之外，呼吸频率加快可能是肺炎早期 的唯一异常症状。事实上，许多在初级护理中被诊断为支气管炎或胸部感染而接受抗生索治疗的患 儿患的是上呼吸道感染、过墩性鼻炎或喘鸣，而不是真性卜呼吸道感染。对于上呼吸道感染患儿，其上气道传出的噪音可能会被误诊为是下呼吸道感染的 爆裂咅，因此，医师有必要在患儿咳嗽后再次听诊。弥漫性喘息咅通常由病 毒性感染或哮喘引起。复发性下呼吸道感染的潜在病因大多数医务人员认为，对于出现两次或两次以上疑似细菌性下呼吸道感染的患儿 应进行

5、检查，以找出潜在病因。需谨记的重要潜在病因包括：出吞咽不协调或胃食管反流引起的食物误吸吸入异物囊性纤维化感染后的支气管扩张肺结核 iiiv感染免疫缺陷状态呼吸道先天性异常。纵膈和肺肿瘤极其罕见。许多复发性呼吸道感染患儿经专家会诊后发现不存在潜在病因，这些儿童位于呼 吸道感染正态分布的一个末端。一项对10年z内曾接受住院治疗的2952名肺炎患儿进行的大型病例分析发 现'： 8% (238)的患者符合复发性肺炎的标准(一年中发病两次或两次以上， 或是一生中发病三次或三次以上) 92%的复发性肺炎患儿存在潜在病因。已知的病因包括： 口咽部误吸(48%)免疫疾病(包括hiv感染、低内种球蛋白血

6、症、急性白血病和神经细胞 瘤)(10%)先天性心脏缺陷(9%)哮喘(8%)先天性肺部异常(8%)胃食管反流(5%)镰状细胞性贫血(4%)。囊性纤维化并未包括在病例分析小，因为已知囊性纤维化可导致复发性肺炎。某些单发感染可能会导致长期咳嗽，记住这一点很重要。其可能的原因冇：百日咳(尽管由于接种现已罕见)支原体呼吸道合胞病毒腺病毒感染持续性细菌性支气管炎-慢性排痰性咳嗽，需耍六周的抗生素治疗和理疗。4 5对丁存在持续性咳嗽的青少年，请记住询问他们是否吸烟。心因性(习惯性) 咳嗽和特发性长期咳嗽是排除性诊断。英国胸科学会最近出版了有关儿童咳嗽的评估和治疗的实用性指南。6评估可能患有复发性下呼吸道感染

7、的儿童2现病史仔细询问现有疾病的病史询问患者是否存在呼吸急促或喘息。如果患儿父母提到喘息，则一定要 讣他们阐明自己的意思，因为不同人对喘息有不同的理解。真性喘息是 指在呼气时发岀的乐音，而粗调吸气噪音则可能反映气道分泌物増加详细询问咳嗽的性质。轻微的咳嗽咳痰在儿童小不常见，常提示严重下 呼吸道感染。持续的咳嗽咳痰则强烈提示存在潜在疾病。低龄儿童（低 于6岁）即使生成大量痰液，通常也不会咳出询问患儿症状是否和饮食存在关系，患儿是否曾岀现气哽既往史弄清发病时间以及出现复发性呼吸系统症状（包括鼻部症状）的频率和严 重程度检查患儿在两次发病之间是否出现症状。区分复发性疾病（两次发作之 间没有症状）与慢

8、性疾病急性发作很重要。询问患者是否存在呼吸系统 （夜间呼吸急促或运动诱发性咳嗽是哮喘的常见症状）和非呼吸系统（其 它感染、腹泻和整体健康欠佳）症状。一个有用的问题是：您孩了上次 不咳嗽是在什么时候？ 冋顾以往呼吸系统疾病，包描性质、严重程度、症状持续时间以及对治疗 的反应 了解以往的所冇住院和诊断详情，是否曾接受过胸部x线检查以及检查 结果如何。请记住，如杲出院诊断是肺炎，这并不一定可靠，因为医生 冇可能随意给出肺炎诊断，目的是为进行抗生素治疗捉供理由留意患儿是否存在围产期疾病或其它既往病史，并检查是否存在特异体 质、哮喘或其它呼吸系统疾病家族史留意患儿的社会接触史，以了解患儿是否存在罹患帅结

9、核或htv感染的 可能对于被诊断为哮喘的患儿，特别是当您首次接诊被诊断为哮喘的患儿时或者患儿 对治疗的反应较井或极好时，请务必对诊断依据进行严榕的重新审定。7某些患 儿在出现一两次与病毒相关的喘息后即被误诊为哮喘。而且有吋候，在明确诊 断之前，患儿的囊性纤维化或由其它病因导致的复发性感染会被当作哮喘治疗很 长一段时间。检查检查：体温升高总体营养状况皮肤改变杵状指淋巴结病鼻部和咽喉异常心率和呼吸频率异常胸部外形异常是否存在异常胸部体征心脏杂音肝或脾肿大。绘制患儿的身高休重曲线，然后与早期记录进行比较以检查患儿的生长发育是否 止常。调查由于咳嗽口j能是间歇性的，因此要求患儿家长以音频或视频的方式记

10、录患儿咳嗽 可能会有所帮助一多数家长可使用移动电话來做到这一点。如果接诊时患儿止处于急性期，则需在急性期过后安排复诊以检查持续性症状或 异常体征。对于似乎确实存在反复性下呼吸道感染的患儿，可考虑进行胸部x线检查，尤 其是当患儿的病史或检查结果提示患儿存在潜在病因时。如杲您怀疑免疫缺陷，请检杳：全血细胞计数白细胞分类计数免疫球蛋白水平，包括破伤风、白喉以及b型流感嗜血杆菌抗体。如果患儿的家族或父母存在风险因索，请考虑检测肺结核或htv感染。对丁存在囊性纤维化或其它已知的化脓性肺疾病的患儿，痰培养或痰拭了检查可 能冇助于鉴定病原体。痰拭子的收集最好是在护理人员利用胸部理疗将分泌物 稀释后进行，其收

11、集方法为：将拭子置于患儿口咽后部，然后嘱患儿咳嗽。何时转诊通常可将患儿转诊至儿科进行进一步检杳。然而，对于某些存在可疑病史或可 疑检查结果的患儿，进行胸部x线检查不仅简单，而月.对防止遗漏严重疾病具 有重要意义。需要转诊的明确指证包括：体重増长缓慢持续性异常胸部体征持续性咳痰 咯血杵状指心脏杂音持续性淋巴结病对哮喘治疗缺乏疗效，且原因不明。在院内，可通过ct扫描來检查是否存在支气管扩张或显示解剖异常。可能需 要进行上消化道对比研究、支气管镜检查，以及详细的免疫功能测试或上皮细胞 功能测试。将其付诸实践学会如何可靠地找出不同年龄段患儿出现的心动过速和呼吸急促。这对 于诊断急性胸部（及具它）感染具

12、有重要意义当接诊既往被诊断为胸部感染或支气管炎的患儿时，请查阅病历和病 史以确定他们是否确实存在下呼吸道感染当接诊哮喘患儿时，请对哮喘的诊断依据进行仔细检查对于所有曾接受反复性抗生素治疗的患儿，请仔细检查他们的病史和检查 结果。寻找提示任何潜在疾病的线索检杳您接诊的所有囊性纤维化（或其它可导致复发性胸部感染的罕见疾 病）患儿的病丿力记录，以便了解其诊断依据和诊断的可靠性思考怎样思考思考不仅仅是闭上眼睛思考。作为真止的思考，您应该口问这些问题：我认为此学习单元讲述了哪方面内容？我是否能够将其运用到我的工作中？我可能遇到哪些障碍？我会怎样处理这些障碍？我怎样知道我是否做得比较好？回顾这些问题和答案

13、，思考本单元涉及到的问题。我该如何对儿童下呼吸道感染进行临床诊断？对丁儿童急性支气管炎是否是一个独立性临床疾病，临床医师仍有争议。该争 议不大可能得到解决。肺炎的病史通常为：发热咳嗽呼吸急促或呼吸困难通常在出现不其严重的上呼吸道症状后出现严重的全身性症状。其他症状：患儿在呼气吋可能发出呼噜声胸膜感染可能导致颈部僵直、胸膜炎性胸痛或腹痛您可能会检测到局灶性胸部体征（粗调爆裂咅、呼吸咅变低或支气管呼吸 音），但是这些体征在肺炎前期可能不会出现。广泛性喘息更可能提示病毒性感染（尤其是呼吸道合胞病毒）或哮喘。脉搏和呼吸频率可指示病情的严重程度，通过听诊器即可轻易进行计数。对于 肺炎患儿，呼吸急促是除发

14、热以外的唯一异常症状。处于正常范围的脉搏和呼 吸频率呈年龄依赖性。明确的或广泛的局灶性胸部体征、严重的全身不适或脉搏血氧异常充分捉示需要 进行胸部x线检查和紧急儿科评估。哪种病原体可导致儿童发生下呼吸道感染？病毒性病原体包括：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒。最常见的非病毒性病原体包括：肺炎球菌其它链球菌流感嗜血杆菌支原体肺炎衣原体卡它莫拉菌。感染方式随地理位置、季节以及时间的改变而改变。您当地的儿科医牛和微牛 物学家将为您提供当前木地情况的最佳指导。一项对某英国医院收治的136名社区获得性帅炎患儿进行的病例分析表明，只 在51 % （70）的患儿可能存在致病病原体。*其中50名患

15、儿的病原休是病毒（主要是呼吸道合胞病毒）。19名患儿的病原体是细菌（主要是a群链球菌）。 一名患儿为混合型感染。无法通过x线表现或炎症标志物区分病毒性肺炎和细菌性肺炎。对于下呼吸道感染患儿，应使用何种抗生素进行治疗？对于疑诊为非病毒性下呼吸道感染的患儿，合理的一线口服抗生素包括： co-amoxiclav （流感嗜血杆菌和肺炎链球菌口、飽对阿莫西林冇耐药性）头抱克洛红霉素（当患儿对青霉素过敏时，或当您怀疑病原体是支原体或衣原体 时）。根据最新儿科手册或处方集（如儿科用英国国家处方集、）按体重调整抗生素剂量。 9疗程至少为一周，并应尽早对疗效进行临床评估。如何治疗囊性纤维化儿童患者的下呼吸道感染

16、？对感染恶化进行及时的积极治疗是治疗囊性纤维化的一个重要组成部分。使用 阿莫西林进行抗主素治疗推荐用于上呼吸道感染。如果患儿未入院，应与上级临床医师（最好是熟悉患儿病情的专科中心医生）一 起对患儿进行治疗。当选择初始抗生素疗法时，应考虑患儿的年龄、以往微生物检查结果和当前采取 的预防性治疗。对于在理疗后使用体位引流法收集的痰液或痰拭子，应送检进 行培养和药敏试验。应使用高级抗生素，并按体重调整抗生素剂量，此外还要 安排尽早进行临床重新评佔。应再次强调进行定期（每天三或四次）理疗的重要性。常见病原体包括：金黄色葡萄球菌（尤其对于低龄儿童）流感嗜血杆菌绿脓杆菌洋葱伯克霍尔德菌。患有严重的复发性或持

17、续性感染的患儿应考虑入院接受静脉输注抗生素治疗一 如果使用屮心静脉留置导管，患儿也可在家里接受静脉抗生素输注。对于存在持续性绿脓杆菌感染的患儿，应常规使用粘菌素或妥布霉素的气雾剂进 行治疗。推荐对两岁以下患儿持续使用氟氯西林进行预防性治疗。囊性纤维化信托会发表了一篇冇关抗生索治疗囊性纤维化的详细循证医学报告， 其中包括所用主要抗生素的详细处方集。10当复发性或持续性呼吸疾病患儿出现哪些临床特征时，我应考虑让患儿接受胸 部x线检查或将其转诊给儿科医生？当患儿低丁 6岁或出现如下情况吋，这样处理是合适的：单次明确的下呼吸道感染后，症状无法完全消退对哮喘治疗没有反应具有提示谋吸（进食后出现气哽）或吸

18、入异物的病史持续性轻微咳嗽和咳痰具有复发性或持续性相关症状，如发热、食欲差、腹泻据百分位图显示，患儿生长缓慢刚从帅结核或htv感染高发地区迁入具有长期健康欠佳的家族史曾因为下呼吸道症状或其它细菌感染而接受反复的看似合理的抗生素治 疗体检持续发现异常，如杵状指、局灶性胸部体征、心脏杂咅、全身性淋巴 结肿大。在什么情况下，我们考虑将出现复发性呼吸症状的患儿诊断为哮喘？反复发作性咳嗽且通常（但不总是）伴有喘息，但没有出现严重的全身不 适或生长缓慢出现间断性咳嗽或喘息症状，尤其在夜间或运动后上呼吸道感染、运动或暴露于烟草烟雾、粉尘或动物可诱发症状存在哮喘或其它过敏性疾病的家族史湿疹或枯草热病史发作时听

19、诊可闻及弥漫性喘息且存在过度通气现象，尽管体检结果可能止 常胸部畸形（ilarrison沟）（提示存在严重的长期持续性哮喘）对哮喘治疗产生明确疗效峰流速图中岀现具有提示意义的波形（大于7岁左右的患儿）。哮喘患者的胸部x线检查结果往往正常，如果在加剧期进行检查则可显示过度 通气。哮喘发作时，患儿肺野屮可出现一过性不透明斑片影。通常是由粘液栓 导致的肺不张引起。若出现复发性或持续性阴影，则应怀疑哮喘诊断的正确性。因为哮喘较为常见，它可以与囊性纤维化或其它导致慢性肺疾病的病因共存。合 理使用奥卡姆剃刀定律（occam's razor）,尤其是当患儿具备上述问题答案屮讨 论的特征时。参考文献1

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