周围神经病损的康复(4)精编版

1、2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系2本次本次课课主要内容主要内容周围神经的结构周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗2021-7-27南京医科大学康复医学系3基本概念周围神经2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系4周围神经系统周围神经系统神经系统神经系统由由脑、脊髓脑、脊髓以及与它们相连并遍以及与它们相连并遍布全身各处的布全身各处的周围神经周围神经组成，

2、在人体各器组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。官、系统中占有特殊重要的地位。神经系统分类神经系统分类 中枢神经系统中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于颅腔：包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。和椎管内。 周围神经系统周围神经系统：一端与中枢神经系统相连，另：一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统相连。相连。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系5周围神经系统分类周围神经系统分类根据与中枢不同部位的根据与中枢不同部位的联系联系分分 脑神经脑神经：周围神经系统中与脑相连的部分，共：周围神经系统中与

3、脑相连的部分，共12对。对。 脊神经脊神经：周围神经系统中与脊髓相连的部分，共：周围神经系统中与脊髓相连的部分，共31对。对。根据其在各器官、系统中的根据其在各器官、系统中的分布分布不同分不同分 躯体神经躯体神经：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。 内脏神经内脏神经：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。简单分类（叙述的方便）简单分类（叙述的方便） 脑神经脑神经 脊神经脊神经 内脏神经内脏神经2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系6植物神经系统植物神经系统脑、脊神经和内脏神经中各自都有脑、脊神经和内脏神经中各自都有

4、感觉感觉和和运动运动成成分。分。在周围神经中在周围神经中 感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为传入传入神经神经。 运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称传出神经传出神经。 内脏神经中的传出部分专门支配似乎不受人的主观意内脏神经中的传出部分专门支配似乎不受人的主观意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称自主神经自主神经系统系统或或植物神经系统植物神经系统。感受器中枢效应器传入神经传出神经2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系7周围神经

5、病损周围神经病损周围神经病损周围神经病损是指周是指周围运动神经围运动神经、感觉神感觉神经和植物神经的结构经和植物神经的结构和功能障碍。和功能障碍。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系8周围神经病损周围神经病损临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原代谢障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常很严重。很严重。近近20年来，年来，显微外科技术显微外科技术的发展和的发展和神经营养因子神经营养因子的临床应用

6、，使周围神经病损的治疗效果大大提的临床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的功能，减少残疾的发生。实用的功能，减少残疾的发生。2021-7-27南京医科大学康复医学系9一、周围神经的结构周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科

7、大学康复医学系10周围神经周围神经周围神经周围神经由由神经细胞神经细胞、雪旺细胞雪旺细胞（Schwanns cell）、）、结缔组织、血管、淋结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。巴管以及特殊支持细胞组成。 神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞（如神经神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞（如神经胶质细胞等）胶质细胞等） 结缔组织、血管、淋巴管结缔组织、血管、淋巴管2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系11神经细胞（神经元）神经细胞（神经元） 由由胞体部分胞体部分和和突起部分突起部分构成，轴突是其中的一个最重构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元

8、接触，要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。或远至其他器官参与构成效应器。雪旺细胞雪旺细胞 包绕轴突形成神经纤维，包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面在保护轴突及轴突再生方面起重要作用起重要作用 。上万条纤维集中在一起形成上万条纤维集中在一起形成神经束神经束，一个或数个，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神周围神经经。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系12拥有单个轴突的神经元拥有单个轴突的神经元箭头表箭头表示冲动示冲动传导方传导方向。向。有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏

9、细胞的关系示意图神经元的结构神经纤维的解剖图神经细胞与轴突2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系14束膜束膜轴突最外层包绕轴突最外层包绕神经内膜神经内膜，若干轴突组成一个神，若干轴突组成一个神经束，有经束，有束膜束膜包绕，若干神经束组成神经干，外包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为包的结缔组织膜称为神经外膜神经外膜。 神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。用，尤以后二者为重要。神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达

10、束膜，在内膜也有众纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。多毛细血管网。外膜内有淋巴管。神经干的组成神经干的组成2021-7-27南京医科大学康复医学系16二、病理改变周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗周围神经的溃变与再生图解（1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变（3）雪旺细胞增生，轴突生长。（4）多余的轴突消失，神经纤维再生完成。正常神经纤维神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变雪旺细胞增生，轴突生长。多余的轴突消失，神经纤维再生完成。20

11、21-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系181、神经损伤程度分类、神经损伤程度分类神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相同。同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。神经损伤的分类。 2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系19Seddon分类法分类法Seddon于于1943年提出三种周围神经损伤的类型年提出三种周围神经损伤的类型n神经失用（neurapraxia）神经纤维神经纤维不出现明显的解剖和形

12、态上的改变不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维，远端神经纤维不出现退行性改变不出现退行性改变,为暂时性的生理性阻断。为暂时性的生理性阻断。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。 n轴突断裂（axonotmesis）轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改，远端神经纤维发生退行性改变。变。经过一段时间后神经可自行恢复。经过一段时间后神经可自行恢复。 n神经断裂（neurotmesis）神经束或神经干完全断裂神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接。缝接。1)缝合神经后可恢

13、复功能或功能恢复不完全。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系20Sunderland分类法分类法1968年年Sunderland将将神经损伤的程度分为五度神经损伤的程度分为五度 第一度损伤：传导阻滞传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在性。通常在3-4周内自行恢复。周内自行恢复。 第二度损伤：轴突中断轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日变性。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。速度向远端生长。 第

14、三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。全。 第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。 第五度损伤：整个神经干完全断裂整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。需手术修复才能恢复。Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类分类

15、法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系212、周围神经损伤的病理、周围神经损伤的病理损伤后的变性损伤后的变性神经外组织的病理改变神经外组织的病理改变周围神经的再生周围神经的再生2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系222.1 损伤后的变性损伤后的变性周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。的程度。 第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。或只出现

16、损伤远端脱髓鞘反应。 二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系23典型的病理反应典型的病理反应从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：的病理反应： 局部脱髓鞘反应。局部脱髓鞘反应。 轴突变性。轴突变性。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系24神经变性神经变性神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面：神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面： 损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性：损伤局部出现损伤性反应，一

17、般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。 远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性华勒变性。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢。无髓纤维的变性进展较有髓纤维缓慢。 在伤后在伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。 伤后伤后23d，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。裂

18、解成微粒。 伤后伤后1w左右，轴突内细胞器消失。左右，轴突内细胞器消失。 近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。为局限，一般不超过一个朗飞氏结。 神经胞体：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系252.2 神经外组织的病理改变神经外组织的病理改变周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用：周围神经对其所支配

19、的组织有两个方面的作用： 功能性作用：兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动。功能活动。 营养性作用：神经通过末梢经常释放某些物质，调整神经通过末梢经常释放某些物质，调整所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化。理的变化。神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。改变。 肌肉萎

20、缩肌肉萎缩 感觉感觉/运动障碍运动障碍2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系26肌肉萎缩肌肉萎缩正常成人男性肌肉纤维直径为正常成人男性肌肉纤维直径为48-65微米，微米，女性为女性为33-53微米，如果男性肌纤维直径小微米，如果男性肌纤维直径小于于35微米、女性小于微米、女性小于28微米，即为肌萎缩，微米，即为肌萎缩，肉眼可见肌肉体积缩小。肉眼可见肌肉体积缩小。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系27神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。肌

21、肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。伤后第二周：肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，减少了一半，ATP分解明显减少。分解明显减少。晚期：纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。运动终板在伤后运动终板在伤后15个月个月内若得不到神经的再支配，将会变内若得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。性消失，为不可逆性变化。一般说来，肌肉失神经支配一般说来，肌肉失神经支配1年年，功能恢复效果就很差，功能恢复效

22、果就很差，失神经支配失神经支配2年年就更难恢复。就更难恢复。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系28感觉障碍感觉障碍神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的各种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚各种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性溃疡。性溃疡。与运动功能的恢复不同，与运动功能的恢复不同，皮肤感觉功能的皮肤感觉功能的恢复似不受失神经时间的限制。恢复似不受失神经时间的限制。 资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能仍能恢复。仍能恢

23、复。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系292.3 周围神经的再生周围神经的再生周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。开始再生。在很长一段时间内，在很长一段时间内，再生和变性是同时进再生和变性是同时进行行的，并且有些变化既是变性，也是再生，的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。如雪旺细胞增生。 2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系30远端轴突远端轴突远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。吞噬细胞清除。然后，雪旺细胞开始分裂，在

24、原来的神经内膜管然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱。内形成很多纵行排列的细胞柱。此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。柱就开始萎缩塌陷。 2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系31近端轴突近端轴突近端轴突在近端轴突在神经中断数小时后神经中断数小时后开始芽状增生。开始芽状增生。 若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。道，引导轴突长入

25、终末器。 若神经已断裂，则伤后，则伤后10天左右，近侧断端长出许多天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。 若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无，则再生轴突无法通过，就迂曲回旋，形成法通过，就迂曲回旋，形成团状神经瘤团状神经瘤，而远端雪旺，而远端雪旺细胞聚集增生形成细胞聚集增生形成神经胶质瘤神经胶质瘤。 2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系32再生速度再生速度轴突再生的速度受多种因素影响很大。轴突再生的速度受

26、多种因素影响很大。 进入进入损伤区损伤区生长速度约为生长速度约为0.25mm/d，通过神经通过神经吻合口约需吻合口约需1014天。天。 进入进入远端远端后，生长速度大大加快，大多数可达后，生长速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达左右，少数可达4mm/d。 但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。 2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系33 当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。触连结。此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，

27、功能不断趋于完善。能不断趋于完善。一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。正常程度。从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需这一过程约需2周。周。2021-7-27南京医科大学康复医学系34三、常见原因和分类周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系35周围神经损伤的病因周围神经损伤的病因造成周围神经病损的原因很多，其中造成周围神经病损的原因

28、很多，其中开放开放性损伤性损伤、牵拉伤牵拉伤和和骨折脱位骨折脱位造成的损伤是造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。临床上最常见的神经致伤原因。损伤原因不同分类损伤原因不同分类 神经炎：将属于炎症性质的称为神经炎。：将属于炎症性质的称为神经炎。 周围神经损伤：受外力作用而发生的损伤。：受外力作用而发生的损伤。 周围神经病：由于营养、代谢障碍、中毒等所：由于营养、代谢障碍、中毒等所致。致。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系361、轴突病变、轴突病变先天性先天性获得性获得性 A. 中毒 金属：砷、汞、铝、铊、锰金属：砷、汞、铝、铊、锰 溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷溶剂：

29、己烷、四氯化碳、有机磷 药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等 饮食：山黧豆、河豚、毒覃饮食：山黧豆、河豚、毒覃 动物毒素：毒蛇动物毒素：毒蛇 B. 代谢障碍：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能不足症、慢性甲状腺机能不足 C. 营养缺乏：维生素：维生素B12、B6、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺胺 D. 其他：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系372、髓鞘病变、髓鞘病变先天性先天性获得性获得

30、性 A. 原因不明性感染 急慢性髓鞘病（急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复发性髓鞘病、疫综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病 B. 中毒引起 白喉毒素白喉毒素 铅、碲、砷中毒铅、碲、砷中毒 六氯苯中毒六氯苯中毒 氰化物中毒氰化物中毒 AETT中毒中毒 C. 代谢障碍：糖尿病、白蛋白异常：糖尿病、白蛋白异常2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系383、其它型病损、其它型病损机械性 压迫、牵拉、断离、撕裂伤、火器伤、慢性摩擦伤压迫、牵拉、断离、撕裂伤、火器伤、慢性摩擦伤缺血性 胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥样硬化

31、胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥样硬化感染性 带状疱疹、麻风、其他病毒感染带状疱疹、麻风、其他病毒感染其它 淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神经周炎、热淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神经周炎、热/冷损伤、冷损伤、电击损伤、放射损伤电击损伤、放射损伤2021-7-27南京医科大学康复医学系39四、临床表现周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系40临床表现临床表现周围神经病损后，临床上主要表现为周围神经病损后，临床上主要表现为不同不同程度的运动障碍程度的

32、运动障碍、感觉障碍感觉障碍，同时可有，同时可有肢肢体营养障碍体营养障碍和和植物神经系统紊乱植物神经系统紊乱等表现。等表现。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系411、运动障碍、运动障碍弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。搐。 日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。 臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作。动作。 坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困

33、难。坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系422、感觉障碍、感觉障碍包括包括主观感觉障碍主观感觉障碍和和客观感觉障碍客观感觉障碍。一般情况下，病人的一般情况下，病人的主观感觉障碍主观感觉障碍比比客观客观感觉障碍感觉障碍多而且明显，在神经恢复过程中，多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系432.1 主观感觉障碍主观感觉障碍主观感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下出：指没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍

34、。现的感觉障碍。包括：包括： 感觉异常 如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。 自发疼痛 是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。 幻痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有

35、幻肢周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛。痛。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系442.2 客观感觉障碍客观感觉障碍客观感觉障碍主要包括：客观感觉障碍主要包括： 感觉丧失感觉丧失：深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。：深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。 感觉减退感觉减退 感觉过敏感觉过敏 即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏痛觉过敏最多见，其次是最多见，其次是温度觉过敏温度觉过敏。 感觉倒错感觉倒错：如将热的误认为是冷的，较少见。：如将热的误认为是冷的，较少见。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系45

36、3、反射障碍、反射障碍反射反射是神经活动的基础，分为是神经活动的基础，分为浅反射浅反射和和深深反射反射两大类。两大类。浅反射：刺激刺激皮肤皮肤或或粘膜粘膜引起的反射。引起的反射。深反射：刺激作用于刺激作用于肌肉肌肉、肌腱肌腱、骨膜骨膜和和关节的关节的本体感受器本体感受器而引起的反射。而引起的反射。周围神经病损后，其所支配区域的深浅反周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。射均减弱或消失。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系46常见的神经反射常见的神经反射反射反射反应反应神经神经节段定位节段定位角膜反射角膜反射闭眼睑闭眼睑三叉神经第一支，面神经三叉神经第一支

37、，面神经大脑皮层，脑桥大脑皮层，脑桥咽反射咽反射作呕，软腭上举作呕，软腭上举 舌咽神经，迷走神经舌咽神经，迷走神经延脑延脑腹壁反射腹壁反射腹壁收缩腹壁收缩肋间神经肋间神经T7-12足底反射足底反射足趾跖屈足趾跖屈坐骨神经坐骨神经S1-2肛门反射肛门反射外括约肌收缩外括约肌收缩肛尾神经肛尾神经S4-5肱二头肌反射肱二头肌反射肘关节屈曲肘关节屈曲肌皮神经肌皮神经C5-6肱三头肌反射肱三头肌反射肘关节伸直肘关节伸直桡神经桡神经C6-7膝反射膝反射膝关节伸直膝关节伸直股神经股神经T2-4跟腱反射跟腱反射足向跖屈足向跖屈坐骨神经坐骨神经S1-22021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学

38、系473、植物神经功能障碍、植物神经功能障碍有两方面的表现：有两方面的表现： 刺激性病损时刺激性病损时 出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。等。 破坏性病损时破坏性病损时 表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。脱落，甚至发生营养性溃疡。（植物神经支配平滑肌、心肌和腺体的运植物神经支配平滑肌、心肌和腺体的运动动）2021-7-27南京医科大学康复医学系48五、康复评定周围神经的结

39、构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系49康复评定康复评定通过详细的病史采集和体格检查，可以初通过详细的病史采集和体格检查，可以初步判断神经受损的部位和程度。步判断神经受损的部位和程度。为了进一步确定神经受损的性质、作出预为了进一步确定神经受损的性质、作出预后判断、确定康复目标、制订康复计划、后判断、确定康复目标、制订康复计划、评价康复效果，还必须进行一系列的功能评价康复效果，还必须进行一系列的功能检查和评定。检查和评定。2021-7-27南京医科大学康复医学系

40、南京医科大学康复医学系501、运动功能的检查与评定观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围 必要时用尺测量或容积仪测量对比。必要时用尺测量或容积仪测量对比。肌力和关节活动范围测定肌力和关节活动范围测定 同时对耐力、速度、肌张力予以评价。同时对耐力、速度、肌张力予以评价。 注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。 运动功能恢复情况评定运动功能恢复情况评定 英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，这种分法对高位神经损伤很有用。复情况分为六级，这种分法对

41、高位神经损伤很有用。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系51周围神经损伤后运动功能恢复等级周围神经损伤后运动功能恢复等级0级（级（M0）：肌肉无收缩）：肌肉无收缩1级（级（M1）：近端肌肉可见收缩）：近端肌肉可见收缩2级（级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩）：近、远端肌肉均可见收缩3级（级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩）：所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（级（M4）：能进行所有运动，包括独立或协同的）：能进行所有运动，包括独立或协同的5级（级（M5）：完全正常）：完全正常英国医学研究院神经外伤学会英国医学研究院神经外伤学会2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医

42、科大学康复医学系522、感觉功能评定、感觉功能评定常规感觉检查常规感觉检查 包括神经干扣击试验（包括神经干扣击试验（tina症）。症）。感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定 对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级。外伤学会也将其分为六级。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系53感觉系统检查感觉系统检查浅感觉 痛觉痛觉 温度觉温度觉 触觉触觉深感觉 运动觉运动觉 位置觉位置觉 震动觉震动觉复合感觉 皮肤定位觉皮肤定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 图形觉图形觉 实体觉实体觉 重量觉重量觉2021-7-27南京医科大学

43、康复医学系南京医科大学康复医学系542.1 感觉检查感觉检查不同感觉神经有其特定支配区，但有不同感觉神经有其特定支配区，但有交叉交叉支配现象支配现象。神经受损后，感觉消失区往往较实际支配神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。区小，且边缘有一感觉减退区。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系552.2 感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定0级（级（S0）：感觉无恢复）：感觉无恢复1级（级（S1）：支配区皮肤）：支配区皮肤深感觉深感觉恢复恢复2级（级（S2）：支配区）：支配区浅感觉和触觉浅感觉和触觉部分恢复部分恢复3级（级（S3）：皮肤）：皮肤痛觉和触

44、觉痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失恢复，且感觉过敏消失4级（级（S3+）：感觉达到）：感觉达到S3水平外，水平外，二点辨别觉二点辨别觉部分恢复部分恢复5级（级（S4）：完全恢复）：完全恢复英国医学研究院神经外伤学会英国医学研究院神经外伤学会2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系563、ADL能力评定能力评定ADL（日常生活活动）是人类在生活中反复进行（日常生活活动）是人类在生活中反复进行的最必需的基本活动。的最必需的基本活动。周围神经病损后，会不同程度地出现周围神经病损后，会不同程度地出现ADL能力困能力困难。难。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评定对了解病人的

45、能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。ADL内容、分值？2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系574、电生理学评定、电生理学评定应用不同的物理参数的电刺激来判明神经或肌肉应用不同的物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功能状态，以诊断疾病的方法称为的功能状态，以诊断疾病的方法称为电刺激式诊电刺激式诊断法断法。对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。和功能评定价值。 强度强度时间曲线检查时间曲线检查 肌电图检查肌电图检查 2021-7-27南京医科

46、大学康复医学系南京医科大学康复医学系584.1 强度强度时间曲线检查时间曲线检查反映阈强度反映阈强度(I)随着通电时间随着通电时间(t)的缩短而变的缩短而变化的曲线，称为强度化的曲线，称为强度时间曲线。时间曲线。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。意义。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系59强度时间曲

47、线强度时间曲线2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系604.2 肌电图检查肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用、轴突断离、神经断离。程度是神经失用、轴突断离、神经断离。通过通过纤颤电位、正锋波数量减少、出现多纤颤电位、正锋波数量减少、出现多相新生电位相新生电位可判断神经再生。可判断神经再生。神经传导速度测定神经传导速度测定，对损伤以外的神经病，对损伤以外的神经病具有极为重要的价值。具有极为重要的价值。2021-7-27南京医科大学康复医学系61六、周围神经损伤的治疗周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损

48、伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系62总体处理原则总体处理原则用用修复修复的方法治疗的方法治疗神经断裂神经断裂。用用减压减压的方法解除的方法解除骨折端压迫骨折端压迫。用用松解松解的方法解除的方法解除瘢痕粘连瘢痕粘连。用用锻炼锻炼的方法恢复的方法恢复肢体功能肢体功能。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系631、存在的问题、存在的问题在病史采集、体检、功能评定之后，应将在病史采集、体检、功能评定之后，应将材料整理分析，根据全面康复的原则，找材料整理分析，根据全面康复的原

49、则，找出病人存在的主要问题。出病人存在的主要问题。这些问题既包括这些问题既包括组织、器官上的病损组织、器官上的病损，也，也应包括应包括心理上、日常生活上、社会交往上心理上、日常生活上、社会交往上的功能障碍。的功能障碍。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系64周围神经病损的常见问题周围神经病损的常见问题神经损伤神经损伤运动功能障碍运动功能障碍感觉、知觉功能障感觉、知觉功能障碍碍关节肿胀、僵硬关节肿胀、僵硬其它器官系统的病其它器官系统的病损、合并症（如糖尿损、合并症（如糖尿病、骨折、感染等）病、骨折、感染等）日常生活活动不能自日常生活活动不能自理；理；有压疮的可能，皮肤有

50、压疮的可能，皮肤溃疡迁延不愈；溃疡迁延不愈；心理障碍；心理障碍；社会交往方面的问题；社会交往方面的问题；职业、经济上的问题。职业、经济上的问题。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系652、康复目标、康复目标康复目标可分为康复目标可分为短期目标短期目标和和长期目标长期目标。短期目标 早期：早期：主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。防止肢体发生挛缩畸形。 恢复期：恢复期：促进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸促进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸形。形。 长期目标 使病人使病人最大限度地恢复原有的功能最大限

51、度地恢复原有的功能，恢复正常的日常，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。作，提高病人的生活质量。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系663、康复措施与方法、康复措施与方法病损早期的康复病损早期的康复恢复期的康复恢复期的康复2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系673.1 病损早期的康复病损早期的康复病损早期的康复主要是针对致病因素病损早期的康复主要是针对致病因素去除病因去除病因，消除炎症、水肿消除炎症、水肿，减少对神经的损伤，减少对神经的损伤，预防挛缩

52、预防挛缩畸形畸形的发生，为神经再生准备一个好的环境。的发生，为神经再生准备一个好的环境。治疗应根据不同病情进行有针对性的处理。治疗应根据不同病情进行有针对性的处理。 病因治疗病因治疗 运动疗法运动疗法 理疗理疗 矫形器矫形器2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系68病因治疗病因治疗尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。 神经压迫（神经嵌压症）者，可用手术减压。神经压迫（神经嵌压症）者，可用手术减压。 营养代谢障碍者，应补充营养，纠正代谢障碍。营养代谢障碍者，应补充营养，纠正代谢障碍。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康

53、复医学系69运动疗法运动疗法运动疗法在周围神经病损的康复中占有非运动疗法在周围神经病损的康复中占有非常重要的地位。常重要的地位。 保持功能位保持功能位 主动运动主动运动 被动运动被动运动应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，应注意在神经损伤的急性期，动作要轻柔，运动量不能过大。运动量不能过大。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系70（1）保持功能位）保持功能位周围神经病损后，为了预防关节挛缩，保周围神经病损后，为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，应将损伤部位及留受累处最实用的功能，应将损伤部位及神经所支配的关节保持良好的姿位，在大神经所支配的关节保持良好的姿位，

54、在大多数情况下，应保持在功能位。多数情况下，应保持在功能位。 2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系71（2）被动运动和推拿）被动运动和推拿借助治疗师或器械的力量进行的运动为被借助治疗师或器械的力量进行的运动为被动运动，病人用健康部位帮助患处运动为动运动，病人用健康部位帮助患处运动为自我被动运动。自我被动运动。被动运动的主要作用为被动运动的主要作用为 保持和增加保持和增加关节活动度关节活动度，防止肌肉挛缩变形。，防止肌肉挛缩变形。 保持肌肉的保持肌肉的生理长度和肌张力、改善局部循环生理长度和肌张力、改善局部循环。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医

55、学系72在周围神经麻痹后即应进行被动运动。在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运动；当肌力达到被动运动；当肌力达到23级时，就应进行助力运级时，就应进行助力运动。动。被动运动时应注意：被动运动时应注意： 在无痛范围内进行。在无痛范围内进行。 在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉。在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉。 运动速度要慢。运动速度要慢。 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复

56、医学系73（3）主动运动）主动运动如神经病损程度较轻，肌力在如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，级以上，在早期也可进行主动运动。在早期也可进行主动运动。注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。神经和肌腱缝合术后。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系74理疗理疗温热温热激光激光水疗水疗2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系75（1）温热疗法）温热疗法早期应用早期应用短波短波、微波微波透热疗法，可以消除透热疗法，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生

57、。应用应用热敷热敷、蜡疗蜡疗、红外线红外线照射等，可改善照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收。进水肿吸收。治疗时要注意温度适宜治疗时要注意温度适宜，尤其是有感觉障，尤其是有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤。碍和局部血循差时，容易发生烫伤。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系76（2）激光疗法）激光疗法常用常用氦氦-氖激光氖激光（10-20mW）或）或半导体激光半导体激光（200-300mW）照射病损部位或沿神经走）照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射，有消炎、促进神经再生向选取穴位照射，有消炎、促进神经再

58、生的作用。的作用。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系77（3）水疗法）水疗法用用温水浸浴温水浸浴、旋涡浴旋涡浴，可以缓解肌肉紧张，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可防止在水中进行被动运动和主动运动，可防止肌肉挛缩。肌肉挛缩。水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻水的浮力有助于瘫痪肌肉的运动，水的阻力使在水中的运动速度较慢，防止运动损力使在水中的运动速度较慢，防止运动损伤发生。伤发生。2021-7-27南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系78矫形器（夹板）矫形器（夹板）周围神经病损特别是损伤后，由于

59、神经修周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器（夹板）常用来固定关节。器（夹板）常用来固定关节。 早期早期，夹板使用目的主要是，夹板使用目的主要是防止挛缩等畸形防止挛缩等畸形发发生。生。 恢复期恢复期，夹板使用目的有，夹板使用目的有矫正畸形矫正畸形和和助动助动功能。功能。常见周围神经病损及其矫形器的应常见周围神经病损及其矫形器的应用用症状或功能障碍部位症状或功能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹

60、板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板、上肢组合夹板肩关节外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、Oppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中神经、尺神经正中神经、尺神经正向屈指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFO、踝支