【精品】浅谈如何做好内科住院医师

1、浅谈如何做好内科住院医师转载-北京 协和医院内转载自：杨敏 转载于：2010-08-22 20:28 |分类： 魁 阅读：（10）评论：（1）"/>h /> 接受了漫长的医学教育后，我们终于成为住院医师，开始独 立工作。在北京协和医院内科担任住院医师，是极具启匕战性的工作，需 要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。作为高 年住院医师，我们在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经 验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。因此写下 这篇小文章，希望能对低年住院医师们有所帮助。本文的部分内容纯属 个人经验，仅供参考；部分内容则是医院规定，应认

2、真遵守。%1. 住院医师的自我定位内科对住院医师有明确的要求，各病房都发放了 “住院医师手册”, 我们也正在加紧编写新一版的内科住院医师临床手册，这些都可供 大家在工作学习中参考。这里只想提一下“定位”的问题，建议大家不 妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预 期）。这不是阿q精神，而是社会现实使然。不管什么职业，都有一个 入门问题，住院医师好比“初级工”，不论是厨师还是律师，从“初级 工”到“高级工”大约都需要5-10年，与我们的成长年限也颇类似。不相信？想想gray，s anatomy第一卷，外科主任对新来的住院医师说 “you are interns you a

3、re nobody. you are bottom of the foodchain"。可见，在这一点上国外与我们没有任何区别，在医院工作，不讲资历是不可能的。住院医师的工作繁重而琐碎，但态度必须端正， 必须对自己严格要求！首先是遵守工作时间。按规定，每天早晨必须在 交班前15分钟到病房并且看一遍病人。而现在有的低年住院医师进病 房比 高年 医师还晚，这是彳艮不正常的。如果比主治医师还晚进病房一 what a shame!其 次，不要挑剔。没有什么“脏、乱、差”的事情 是我们不能做或不该做的。我们都曾被病人喷过血,都曾给病人倒过尿, 我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手

4、拿着杯子帮他 留尿。不愿给打印机换色带？其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之 妙，而且可以培养细致.耐心的工作作风。谁说换色带就没有技术含 量呢？收病人更不能挑剔，不允许“挑肥拣瘦”。主治医师让你收危重 病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院 医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”,见过世面越多, 成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人的成就感是无可 比拟的！反之，如果主治医师一直不让你 收危重病人或vip病人，千 万别认为自己捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要 反省了。最后，快乐地工作着！工作中确实常有不开心的事情，但保持 心情愉快并

5、传递给周围的人，你会受益无穷。不要对前途悲观，更不要 怨天尤人，我们的职业是有成长性的。医生吃的不是青春饭，干好临床工作，努力锻炼本领，将来一定会有回报。二、如何与护士相处护士是我们日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。1医嘱处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅反映工作作风，也是医护合作 的重要方面。有经验的护士可以在3天 内对所有新转来的住院医师作 出基本评价，依据就是开医嘱的水平。病房都有规定的取药时间，一般 上午下午各一次。上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要 把重要的药物开出来，例如贵重药.化疗药.抗生素等。下午新病人入 院，如果有特殊药物也要尽早开。

6、为节约时间，可以先问病人的既往史 并快速浏览一下 门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士, 后者方便自己。周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物 都没有基数，开医嘱前最好问一下值班护士。如果确实需要，向护士解 释一下必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐 液让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵）,因为有彳艮多其 他选择。 应当牢记口服和静脉药物的bid. tid. q8h. q12h的具体含义。2.医护配合国外教育住院医和医学生常说的一句话是：“be kind to nutses they will be kind to you. be unkind to

7、nursesthey will makeyour life a tragedy”。这并非夸张之言。住院医师经常需要护士帮 助。例如晨起抽血，如果遇到困难，应该对护士说“请”。对她们不应 该端什么架子，大家只是分工不同而已。清晨交班前短短的一个小时大 家都在忙，如果护士忙不开，为什么不能帮她们记个出入量.买个早点 呢（我甚至给病人叠过被子）？将心比心，大家互相帮助，工作就会变 得 愉快。医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。例如做完腰 穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状，方便她们记录，下次她 也会很愿意帮助你。选择口服或静脉药物时，如果没有输液通路，优先 考虑口服或肌注，为了用退热药而

8、单建一条静脉通路显然不值得。危 重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇报某个泵 入多巴胺的病人血压偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速， 血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压，再回办公室（不要觉得 自己干了护士的工作，其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应， 而且更节约时间，也许半个小时就搞定了）。愚蠡的做 法是床旁看病 人，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。最 糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看病人，口头指挥护士增加多巴胺剂 量，隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间，而且对病人不利。 光动口不动手干不好临床工作。大家都是一个战壕里并肩作战的战友，应

9、该互相体恤。3掌握护理技术一句话，护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人翻过身.拍过背.换过药.吸过痰，配过输液泵，贴过电极片.撕过蝶形胶布。看 别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低绝对要不得!举 个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办 （检查负压瓶的活塞！）。如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万 一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有，你肯定抓瞎，轻则被上级医 师瞧不起，重则可能直接害死病人，这可是实际发生过的事情！再举个 例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换 一个泵，还是报警，上一

10、班医师看了半天也不明所以。实际上静脉泵的 报警标志“occ”已经给出了提示，occ是occlusion的意思，说明输 液管路堵塞。再看一下恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换 十个泵也一样报警。还有一些实用但常被忽视的问题：对于机械通气的病人，除了关注 呼吸机条件外，还要注意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的 气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路 的集液器是否已经装满，是否冷凝水堵塞管路；静脉泵入药物重要的不 是泵入速度（多少m 1/hi是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会 把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。4.相互鼓励，相互关心无论是医师还是护

11、士，抢救危重病人都会很辛苦，夜班尤其如此。 相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更愉快。记得自己 刚开始学习气管插管的时候总是不成功，失败了好几次，郁闷无比。护 士们都是设法鼓励我，让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病病人, 第二天交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐 们会心存感澈的。有一点值得提醒，不管多么棘手的医患问题，绝不可 在病人面前相互指责或埋怨。在任何时候，面对病人我们都代表整个协 和医院，我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚至争辩，请到办公 室去并关上门（对内练兵，一致对外）。%1. 如何配合主治医师主治医师是病房工作的实际负责人，是所有诊疗方案的

12、直接决策 者，他们有很大的责任和压力。每逢换班前我们都向总值班打听，自己 在哪个主治医师手下工作，其实，主治医师更关心哪些住院医师在自己 手下工作（“一根线上的蚂蚱”）。1.查房要认真听取主治医师的查房意见，不论病人是自己的还是其他医 师的。查房时做一些相对紧急的事情，只要是工作需要，主治医师一般 不会说什么。国外也是这样，大家都理解。但新病人和危重病人必须认 真听，不仅有利于尽快熟悉病情、也有助于了解主治医师的意图，值班 时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15分 钟看病人，这 一点非常重要。假设病人突然拒绝某项检查或治疗，突然决定今天出院, 或突然病情变化，而你不知道，待主治医师查

13、房才发现，就会非常被动。 交班时夜班护士和医师汇报的情况，主治医师都会听在耳.记在心，回 头问你，如果一问三不知，主治医师一定会对你“刮目相看”。有能力的住院医师可以自己汇报病历.分析病情.拟定处理，提请 主治医裁决（国外的住院医师就是这样），总之一定要有自己的想法。 不要让主治医师询问诸如：wbc下 降到多少，血钾补到多少这样“低 级”的问题。查房前“预料”到主治医师可能会关心的问题，主动回答, 节省他们翻阅化验结果的时间，这样就能提高查房效率。查房效率提高 了，才能腾出更多的时间处理各项工作。每次查新病人时我都争取以讲 故事的方式“背病历”，病史是自己问的，病历是自己写的，简短复述 一遍不

14、是 难事，而且有很多好处：（1）既然是讲故事，就不用像背书 似的把病例重念一遍（能节约50%的时间）；（2）会给主治医师留下 好印像；（3 ）再复习一遍病史，就更熟悉新病人的情况；（4 ）可以锻炼总结病例特点的能力。现在的条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但是切记不要照着念（除非你想催眠其他人）o查 房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查房时主动提出问题和想法，为主治医师出谋划策，看他们是如何考虑的，从 中可以学到很多东西。如果只是把病历夹送到主治医师手里，认真记录 他们的指示，并逐一落实，这就消极了一些，只能当一个不错的“初级 工”;如果连病历都准备不好，一问三不知，执

15、行查房意见丢三落四, 那就连“初级工”都没当好。有这么一种说法：在病人数量和病情相仿 的情况下，住院医师的水平大致与他们占用的主治医师查房时间成反比。2.加急内 科病人病情重，变化快，检查经常不能及时满足需要，怎么办？ 加急！这都成了我们的一块心病。说实在的，住院医师很多难处需要主 治医师体谅，但主治医师毕竟承担着主要医疗责任，我们也应该义不容 辞地替他们排忧解难。还记得我见习的时候，医院还没有外勤，所有急 查标本都是我自己送.自己取，一个月不到几乎跑遍了各个检验部门。现在回想起来，虽有些“不堪回首”,但也有好处，就是熟悉了各项检 查流程，从此知道解决问题应该找谁。加急检查来之不易，各环节一定

16、要处理到位，要不厌其细！假设你向主治医师汇扌艮说检查加上了，那么suppose你应该已经解决了以下问 题：(l)when :何时做？何时出报告？ ( 2 ) where：在哪里做？(3) who:谁答应了你？做的时候还要找谁？ (4 ) what:检查本身有什么要求?还需要什么准备?要是好不容易约了一个胃镜,病人却吃饭了,多让人丧气！建立良好的人际关系也非常重要！对别人的帮助应表示感 谢，遭到拒绝也不要介意，可以请其他人协调，千万不要当面闹僵，都 在一个医院，难道以后就不见面了吗？工作时间长了，可能大家都有体 会，有时“人情”比“病情”更管用。3求同存异内科人才济济，竞争激烈，给予住院医师的机

17、会有限，无论申请 总住院医师还是竞聘主治医师，都有很多困难。在竞争中脱颖而出的， 无一不具备了相当的能力。但总住院医师也可能犯低级错误，主治医师也未必总是正确。么办？毫无疑问，我们应该不折不扣地执行上级医师的 指示；但是我 们毕竟在临床一线工作，最直接了解病情，因此更应该勇于发表自己的 意见，只要有理有据，上级医师一定会考虑我们的建议。有一次，我在 病房抢救一个感染性休克的病人，气管插管时血压下降，picc输液速 度又无法满足要求，需要立即进行液体复苏。主治医师并没有明确指示, 但我还是提出了自己的意见，征得主治医师同意后置入深静脉导管，快 速补液后病人血流动力学得以稳定。后来讨论病情,主治医

18、师明确表态, 她缺乏处理危重病的经验，当时确实没有意识到快速补液的重要性，后 来查阅文献后才知道我的做法是对 的。我非常敬佩这位主治医师有勇 气主动承认自己的不足。这也说明一切从病人出发才是临床工作的根 本，既然我们是一个team,就要互相配合，每个人都贡献自己全部的 力量，为病人谋求最大的利益。四、值班值 班的很多问题可以参考内科住院医师临床手册，但具体情 况还得具体分析。举例来说，有一次刚上班就听到呼吸机报警，见护士 在床旁，还以为吸痰报警，但呼吸机显示氧浓度错误。护士说已经报警 一下午，白班医师看过认为是机器故障，准备换机器。仔细看报警提示 才恍然大悟，原来压缩空气开关没有打开，只能输送

19、纯 氧，而设定的 fio2为60%,由于没有压缩空气稀释而无法达到设定浓度，呼吸机这才 报警！(1)如果说上面的例子是由于经验不足，有些就是能力问题了:病人呼吸困难，监护显示spo2 80%, rr 40次/分，住院医师不做任何处理，也不通知总住院医，却叮嘱病人呼吸慢一点，难道病人是癒症？(2) 病人休克，血压70/40mmhg,住院医师简简单单地说了句“加快 补液速度”就去睡觉了。一才艮细细的头皮针能输多快？别忘了叫总住院 医呀？抢救车里还有多巴胺和去甲肾上腺素呢！ (3)胸痛病人，病程 了责怪谁，没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问题，关键是 要掌握临床决策的方法。好的方法是：牢记原

20、则（下班后不要忘了读书） +把握整体病情（需要一定的经验）+合理的经验性处理（必须在临床 实践中提高）。举例来说，如何判断80/50的血压对病人是否足够？应了解：（1）平时基础血压（ 160/90mmhg和90/60mmhg意义明显不同）；（2）心率;（3）尿量，神志和皮温。这三点虽然很不全面，但简单易行，大多数情况下足以应付。内科总住院医师是住院医师的坚强后盾，也承担考察住院医师的重 要工作。通常不到半年时间总住院医师就认识了所有的低年住院医师（负责排班的那位所需时间更短），对各人的能力也有了初步评价。总 住院医师的评价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫总 住院医师?原则只有一条

21、：遇到问题无法处理或处理困难而需要总住院 医师支援，但还是那句话一一必须要有自己的想法。成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼总住院医了，但我在 第三年时也曾半夜请示过老总，具体经过可以与大家分享一下。ccu病 人m70,晚8: 30突然黑便.呕咖啡样胃内容物，总量约1000ml。生命 体征：bp 120/80mmhg （基础 130/80mmhg） , hr 80bpm （基础 70bpm）。 追问病史，半年前曾有上消化道出血，内镜发现胃溃疡。嘱护士接心电 监护，同时看病历，写明3天前因acs入院，昨日刚做cag,三支病变,无法处理。既往陈旧心梗，心功能不全，ef48%。于是立即完成以下工

22、 作：（1）下病危.心电监护.禁食水，停阿司匹林、波立维.低分子 肝素（尤其要确认今晚9点的那一针不能打）,开静脉液体.洛赛克.立止血并告知护士； （2）抽血：血常规+血型.肝肾功.凝血i,再多带一管血作为输血配血用，查大便和呕吐物0b; （ 3 ）建立静脉通路;（4）下胃管；（5）向家属交待病情并签输血同意书。根据目前情况估计是上消化道出血，且出血量不少。给急诊化验室打电话催促血常规结 果，约9: 30pm拿到报告，hb从110g/l下降到80g/l,大便和呕吐物0b均阳性，立即发出输血申请单，约4urbc,并加快补液速度。10: 30pm病人再次黑便.呕血，bp 110/70, hr 95

23、bpmo考虑容量不足，加用万汶快速静点，询问血库rbc是否能取，得到肯定答复后马上通知外勤。病人开始诉心前区疼痛，心电图：前壁导联st段明显压低。这时又得 整理一下思路了。活动性上消化道大出血是肯定的，需要复查血常规并 增加配血量；出血诱发了心绞痛，权衡各方面因素，*得用，倍 他乐克有顾虑，还是以扩容为主，补足容量后心率可能会下来；需要监 测尿量；急诊cag不考虑，因为冠脉病变无法处理。开始干活：（1）（2 ）复查血常嘱护士配*泵，10ug/min开始，尽快输上rbc;规.心肌酶，留置尿管；（3）通知所有家属赶来医院，告知病情变化。经过上述处理病人胸痛 缓解，st段回落，心情终于放松了一些，但

24、第二次血常规回报hb下降 至60g/l,再次紧张起来。看来得找总住院医师了，不为别的，就是请 示是否需要急诊胃镜。但在请示总住院医师前还有一件事，就是了解家 属的态度。花10分钟时间交待病情和我们的处理情况，花10分钟签抢 救同意书，再花10分 钟谈急诊胃镜（不能把话说死，千万不能说一定 要做胃镜，要理解消化科医师的顾虑，因为病人有严重的无保护的三支 病变，做胃镜时一旦心脏出问题怎么办？）。家属终于表态：尽量不做 胃镜，除非医师认为必须做。万事俱备，这才向总住院医师汇报情况， 表示自己不敢擅自作主是否要行急诊胃镜，请总住院医师再把握一下 指征（让老总“担责任”）。总住院医师问了几个问题：（1）

25、冠脉病 变的程度？（2）消化道出血的量和部位？（3）目前生命体征？ （4） 心电图表现？ （5）目前的处理？（6）家属的态度？问清楚后，总住院医师联系了消化科医师，最后意见是除非血流动力学不能维持，否则暂 不做。后面的事情就简单了，总住院医师指示深静脉插管，泵洛赛克（第 一次知道洛赛克也可以泵入）。病人病情终于稳定下来，未再出血，也 未心绞痛，次日晨复查血常规，hb上升至90g/lo相信大家都会处理消 化道出血，但在突发情况面前，尤其是多种矛盾交织在一起时，需要牢 牢抓住主要矛盾，才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力只能在不断的 临床实践中提高。整个处理过程有几点值得大家注意：（1）医嘱不仅 仅是开药，停禁忌药物，开病危.心电监护.禁食水.绝对卧床等都是 非常重要的医嘱，而且危重病人的医嘱一定要及时落实！ （2）仔细阅读病历非常有用，能使你很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念;（3）要权衡各方面因素，确实难以抉择时请示总住院医师，说出