危重症病人管理讲义

1、危重症病人危重症病人监测与护理监测与护理 主要内容主要内容o危重症病人的识别危重症病人的识别o常见紧急事件及处理常见紧急事件及处理o重症病人的日常护理重症病人的日常护理护士如何早期识别危重症病人？护士如何早期识别危重症病人？您遇到过病情您遇到过病情突然变化突然变化吗？吗？真的真的 突然变化？突然变化？还是还是 变化突然变化突然被发现被发现？如何如何及时及时发现变化？发现变化？容易得到的资料中能发现重症病人？容易得到的资料中能发现重症病人？o 病人一般情况，可以判别重症病人病人一般情况，可以判别重症病人n 神志、皮肤色泽、体态、神志、皮肤色泽、体态、n 尿、便、引流液、尿、便、引流液、o 生命体

2、征生命体征n T、P、R、BP、SpO2o 化验结果化验结果n 血糖、血糖、K+ Na+ Cl- Mg+n 血常规、血气、血常规、血气、Lacn 血小板、血小板、APTT。一般情况一般情况神志、皮肤色泽、尿神志、皮肤色泽、尿o神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注o皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注o尿：反映肾脏灌注尿：反映肾脏灌注休克抑制期休克抑制期o 神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷o 口渴：严重口渴：严重o 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑o 周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓o 尿量：明显减少或无

3、尿尿量：明显减少或无尿休克代偿期休克代偿期o 神志：神志：n 清楚，但紧张、烦躁清楚，但紧张、烦躁o 口渴：明显口渴：明显o 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉o 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓o 尿量：正常或减少尿量：正常或减少引流液引流液o性状性状 o量量生命体征生命体征oT、P、R、BP、SpO2病情的基本信息病情的基本信息体温监测体温监测o 正常体温：正常体温：n 口腔口腔36.337.2n 腋温腋温3637n 直肠温度直肠温度3637.5n 昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1生命体征生命体征-To监测部位

4、：监测部位：n 口温口温n 腋温腋温n 肛温肛温n 血温血温n 鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差临床意义临床意义o 连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变的改变o 正常温差：正常温差：2 o 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差增大：休克，是病情恶化的指标之一o 温差减小：提示病情好转，外周循环改善温差减小：提示病情好转，外周循环改善HR、P氧氧对心排血量的影响对心排血量的影响求算休克指数求算休克指数血压血压o 监测的意义监测的意义休克抑制期休克抑制期脉搏：脉搏：10

5、0bpm，细速或摸不清细速或摸不清o 血压：血压：SBP90mmHgo 周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓o 尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHg休克代偿期休克代偿期o 脉搏：脉搏：100bpm，有力，有力o 血压：血压：nSBP正常或升高正常或升高nDBP升高升高n脉压差减低脉压差减低o 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓o 尿量：正常或减少尿量：正常或减少呼吸呼吸o 呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠

6、胸腹o 呼吸频率：呼吸频率：1018次次/分分n 呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍能障碍o 常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型n 哮喘性呼吸哮喘性呼吸n 叹息样呼吸叹息样呼吸n 潮式呼吸等潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度o监测原理及正常值监测原理及正常值n 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。光线的波长不同而设计的。 n HbO2吸收可见红光，吸收可见红光，Hb吸收红外线吸收红外线n

7、 正常值：正常值：96100%动脉血动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能反映肺交换或氧合功能正常值：为高于正常值：为高于80mmHg低于低于80mmHg：提示肺交换功能障碍和低氧：提示肺交换功能障碍和低氧血症血症30mmHg左右：心脏随时可能骤停左右：心脏随时可能骤停低氧血症低氧血症o轻度：轻度：60-80mmHgo中度：中度：40-60mHgo重度：重度： 40mmHg SPO2与与PO2关系对照关系对照项项 目目数数 值值S SP PO O2 2（）（）6060808090909191959596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181

8、159159常见化验检查可以发现重症病人常见化验检查可以发现重症病人o血糖、血糖、oK+ Na+ Cl- Mg+o血常规、血常规、o血气、血气、Laco血小板、血小板、APTT。血常规血常规oRBCRBCoHbHbo血小板血小板血小板血小板 血小板计数血小板计数(platelet count, plt)(platelet count, plt)是计数单位容积（是计数单位容积（L L）周围血液中血小板数量）周围血液中血小板数量可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测可用镜下目视法、自动化血细胞分析仪检测【参考值参考值】(100(100300)300)10109 9/L/L血小板血小板低于低于505

9、01010 9 9/L/L：会有出血危险：会有出血危险低于低于20201010 9 9/L/L：出血危险加大：出血危险加大低于低于10101010 9 9/L/L：易出现严重的中枢神经系统出血、：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而胃肠道大出血而危及生命危及生命 动脉血气分析动脉血气分析-pHpH反映机体酸碱状态反映机体酸碱状态正常值：正常值： 7.35 7.357.457.45pHa7.35 pHa7.35 提示机体存在酸中毒提示机体存在酸中毒pHapHa越低越低 组织缺氧越重组织缺氧越重pHa6.9pHa6.9o 正常值：正常值：12 mmol/Lo 意义：休克越严重，时间越长，血

10、乳酸浓度意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高越高o 4mmol/L，组织缺氧，组织缺氧o 8mmol/L，危险，危险动脉血乳酸动脉血乳酸各专科的病人有下列指征之一者应各专科的病人有下列指征之一者应转入转入ICUICU进行治疗（进行治疗（JCIJCI）-体征体征 1 1心率心率40150150次次/ /分钟分钟2 2，收缩压，收缩压80mmHg80mmHg，原为高血者收缩压，原为高血者收缩压90mmHg90mmHg，或从原水平降或从原水平降30%30%以上以上3 3平均动脉压平均动脉压60mmHg120mmHg120mmHg5. 5. 呼吸呼吸3535次次/ /分钟分钟 各专科的病人有下列

11、指征之一者应转入各专科的病人有下列指征之一者应转入ICUICU进行治疗（进行治疗（JCIJCI）-实验室指标实验室指标1 1血清钠血清钠110mmol/L170mmol/L170mmol/L。2 2血清钾血清钾2mmol/L7mmol/L7mmol/L。3. PaO3. PaO2 250mmHg50mmHg（或（或6.67KPa6.67KPa）4. pH7.14. pH7.77.75. 5. 血糖血糖800mg800mgdl(44.4mmol/l)dl(44.4mmol/l)6. 6. 血清钙血清钙15mg15mgdl(3.75mmol/l)dl(3.75mmol/l)7 7药物或其他化学物质

12、血液浓度达中毒水平并导药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导致神经系统或血流动力学方面的临床危险致神经系统或血流动力学方面的临床危险主要内容主要内容o危重症病人的识别危重症病人的识别o常见紧急事件及处理常见紧急事件及处理o重症病人的日常护理重症病人的日常护理案例案例o 使用呼吸机患者使用呼吸机患者o 监护仪报警：监护仪报警：SpOSpO2 2：85%85%报警下限报警下限o SpOSpO2 2：80%80%o 如何处理？报警限设置合理吗？如何处理？报警限设置合理吗？低氧处理低氧处理o 给氧给氧n 流量加大流量加大n 面罩加压。面罩加压。o 查因查因血血 糖糖o正常值：正常值：4.26.4mm

13、ol/Lo高：对病人有危害高：对病人有危害o低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重低血糖症低血糖症o 定义：血糖低于定义：血糖低于3.0mmol/L3.0mmol/L（54mg/dl54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起多种病因引起低血糖低血糖-症状症状o 自主神经过度兴奋症状自主神经过度兴奋症状n 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等o

14、 机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素低血糖低血糖-一旦发生即可有一旦发生即可有脑功能障碍脑功能障碍o 机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟数分钟o 神经缺糖症状：神经缺糖症状：n 表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至至“植物人植物人”

15、低血糖发作处理低血糖发作处理o 轻症神志清醒者：轻症神志清醒者：n 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等o 神志不清者神志不清者n 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡o 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿考虑有脑水肿n 给予给予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml静滴脱水治疗静滴脱水治疗钾钾o 生理生理n 细胞内钾浓度：细胞内钾浓度：150mmol/L150mmol/Ln 细胞外钾浓度：细胞外钾浓度：n 平均含钾平均含钾5mmol/L5mmol/Ln 正常范围：正常范围：

16、 3.5- 5.5mmol/L 3.5- 5.5mmol/L生理作用生理作用o 必需元素必需元素o 细胞内最主要阳离子细胞内最主要阳离子o 维持细胞内液渗透压维持细胞内液渗透压o 营养肌肉组织，尤其是营养肌肉组织，尤其是心肌心肌，协同钙镁，协同钙镁维持心维持心脏正常功能脏正常功能o 维持酸碱平衡维持酸碱平衡o 调节水和体液平衡调节水和体液平衡o 参与细胞新陈代谢和参与细胞新陈代谢和酶促反应酶促反应钾代谢异常钾代谢异常o 钾缺乏：体内钾总量减少钾缺乏：体内钾总量减少o 低钾血症：血清钾低钾血症：血清钾3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症低钾血症-临床表现临床表现o 肌无

17、力：肌无力：n 四肢软弱无力四肢软弱无力n 躯干、呼吸肌，躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息n 软瘫、腱反射减弱或消失软瘫、腱反射减弱或消失o 肠麻痹：肠麻痹：n 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等o 心肌受累：传导阻滞和节律异常心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症低钾血症-临床表现临床表现o 神经系统：神经系统：n 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠n 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱n （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）o 血管麻痹可

18、出现休克血管麻痹可出现休克低钾血症低钾血症-治疗治疗o 积极治疗原发病，去除发病因素积极治疗原发病，去除发病因素o 途径：口服、静脉途径：口服、静脉o 浓度：每升输液中含钾量不超过浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L40mmol/L （相当于（相当于 1000ml 1000ml液体中含钾最多液体中含钾最多Kcl 3gKcl 3g）o 速度：输入钾量应控制在速度：输入钾量应控制在20mmol/h20mmol/h以下以下 （约每小时补钾量应小于（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g Kcl 1.5g）低钾血症低钾血症-原因原因o 摄入不足：摄入不足：n 长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无

19、钾长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾o 损失过多：损失过多： A A：经消化道：经消化道 B B：经肾脏：经肾脏 C C：肾上腺皮质机：肾上腺皮质机能亢进能亢进 D D：经汗丢失：经汗丢失 E E：大量注射葡萄糖：大量注射葡萄糖钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原，尤其在使用胰岛素时尤其在使用胰岛素时高钾血症高钾血症- -临床表现无特异性临床表现无特异性o 心血管表现心血管表现n 常有心动过缓或心律不齐常有心动过缓或心律不齐n 严重时室颤，最后严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期心脏停搏于舒张期n 典型心电图表现：典型心电图表现：o 早期早期T T波高尖波高尖，

20、QTQT间期延长间期延长o QRSQRS波增宽，波增宽，PRPR间期延长间期延长o 血钾大于血钾大于7.07.0mmol/Lmmol/L时，心电图有异常变化时，心电图有异常变化高钾血症高钾血症-治疗治疗o 停用：含钾药物，去除高钾原因停用：含钾药物，去除高钾原因o 降低血钾浓度：降低血钾浓度：n 促进促进K+K+进入细胞进入细胞o 输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液o 输注葡萄糖溶液及胰岛素输注葡萄糖溶液及胰岛素n 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L6.5mmol/L）o 对抗心律失常对抗心律失常n 静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖

21、酸钙20ml20mln 能缓解能缓解K+K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用高钾血症高钾血症-原因原因o 摄入过多摄入过多o 排出困难排出困难o 细胞内钾外移细胞内钾外移o 细胞外液容积减少或血液浓缩细胞外液容积减少或血液浓缩o 其他其他: :抗癌药或抗癌药或ACEIACEI使用引起的高血钾使用引起的高血钾心脏骤停心脏骤停oCPR（略）主要内容主要内容o危重症病人的识别危重症病人的识别o常见紧急事件及处理常见紧急事件及处理o重症病人的日常护理重症病人的日常护理n 规范化规范化n 个体化个体化病人的需求病人的需求o 快点治好病快点治好病o 千万别出事千万别出事o 少花冤枉钱少花冤枉钱o 把我当人

22、待把我当人待 - 张中南 唤醒医疗危重危重病人需要什么？病人需要什么？马斯洛的金字塔需求病人需要病人需要帮助生存帮助生存规范化：日常护理规范化：日常护理o 全面观察全面观察n 按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他皮肤、心理、其他n 分主次：原发病、危急生命的优先分主次：原发病、危急生命的优先o 交接交接护理操作规范护理操作规范 例例呼吸系统护理呼吸系统护理气道的主要作用气道的主要作用气体通道气体通道湿化、温化湿化、温化清洁过滤清洁过滤防御功能防御功能 护理措施护理措施人工气道内吸痰人工气道内吸痰-按需按需o 评估：是否需要评估：是否需要o

23、 找出问题：需要的地方找出问题：需要的地方n Step1Step1：o 听诊听诊o 其他观察其他观察护理措施护理措施n Step2Step2：引流：引流o 体位：健侧卧位体位：健侧卧位o 振动：振动：n 叩背、机械叩背、机械o 吸引：手法、时间吸引：手法、时间o 预充氧预充氧2323分钟分钟操作后要评价、记录操作后要评价、记录o 评价评价n Step3Step3：听诊：听诊o 记录记录人工气道吸引人工气道吸引o 要点要点n 评估：包括人工气道类型、呼吸机等评估：包括人工气道类型、呼吸机等n 找出问题找出问题n 实施护理措施实施护理措施n 评价措施的有效性评价措施的有效性n 反馈、记录反馈、记录

24、体位护理：体位护理： 半卧位、翻身床半卧位、翻身床o 半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率n 若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养若无禁忌证，无论患者是否机械通气和肠内营养o 30453045的半卧位的半卧位o 简单、经济、有效并安全的措施简单、经济、有效并安全的措施o 改良式变化体位改良式变化体位o 提高执行率提高执行率o 使用翻身床动态改变患者体位使用翻身床动态改变患者体位胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流半卧位减少返流误吸气囊护理：气囊内压力气囊护理：气囊内压力o 气管导管套囊的管理是控制气管导管套囊

25、的管理是控制VAPVAP的关键的关键n 维持囊内压力在维持囊内压力在252530 cm H30 cm H2 2O On 应用专用压力表调整气囊内压力应用专用压力表调整气囊内压力n 常规监测气囊内压力（每日常规监测气囊内压力（每日4 4次）次）n 不提倡常规间断放气不提倡常规间断放气中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006)间断监测间断监测监测方法监测方法o 测压前需将气囊压力调整至测压前需将气囊压力调整至30cmH2O2011年2月2011年3月ICU建立人工气道使用呼吸机的患者13例人工气道套囊压力调整频率的临床探讨人工气道套囊压力调整频率的临床探讨 刘亚芳 护士进修杂志20

26、11 072009年 5月2010年4月，建立人工气道的患者96例次，气管插管型号7.0-8.0中华护理杂志，2011，vol46，No.4吸痰后吸痰后3030分钟多数气囊压力不能维持分钟多数气囊压力不能维持吸痰导致套囊压力波动吸痰导致套囊压力波动Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规” 吸痰吸痰口口声门下间隙声门下间隙不要不要定时放气囊定时放气囊人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径人工气道后细菌进入下呼吸道主要途径声门下吸引声门下吸引推荐意见推荐意见: 有条件的情况下有条件的情况下, 建立人工气道的建

27、立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。患者应进行持续声门下吸引。(B 级级)o 死腔死腔: :声门下气囊上声门下气囊上o 导致院内获得性肺炎的常见原因导致院内获得性肺炎的常见原因n 病原菌一致率高于50o 有效的声门下吸引能够降低有效的声门下吸引能够降低VAPVAP发生率发生率中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006)声门下吸引护理声门下吸引护理o 保持通畅，避免导管堵塞保持通畅，避免导管堵塞n持续给予低负压，间断冲洗持续给予低负压，间断冲洗o 冲洗前气囊内压力调整到正常高限冲洗前气囊内压力调整到正常高限o 观察记录声门下引流的量观察记录声门下引流的量n50ml/24hr 50ml/24hr 以上以上n引流量减少应及时发现并处理引流量减少应及时发现并处理o 有效的声门下吸引可减少误吸，防止有效的声门下吸引可减