心力衰竭患者的心律失常治疗

1、心力衰竭可合并各种心力衰竭可合并各种不同类型心律失常不同类型心律失常 室上性室上性 室性室性 持续性持续性 非持续性非持续性临床意义临床意义 室上性室上性房颤最多见并与预后密切相关房颤最多见并与预后密切相关 室性室性持续性室速、室颤，与心脏猝死相关持续性室速、室颤，与心脏猝死相关心律失常抑制与生存率的矛盾现象 caps, cast, cast ii, impact等临床试验等临床试验显示：显示： 在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，i 类抗心律失常药物可类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失上

2、述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。常治疗中。以心衰心律失常的病理生理为治疗目标以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心不是针对心律失常本身律失常本身)上游或前因性治疗上游或前因性治疗 upstreem therapyb b阻滞剂阻滞剂- -单用或联合用药单用或联合用药 cv死亡死亡 猝死猝死 心律失常死亡心律失常死亡ras抑制药物抑制药物(acei、arb）一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防心房颤动的预防 2007 esh/esc指南指南 （心力衰竭（心力衰竭val-heft charm）胺碘酮胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗

3、首选药物心衰心律失常抑制治疗首选药物 （defetilide, ibutilide ?） b bb1. 并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2. 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c ）3. 使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4. 同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益 cast总入选病例：总入选病例：3549例例 ic vs placebo 亚组分析：亚组分析：1735例例ami后室性心律失常，后室性心律失常，ef 40，长期治疗，长期治疗ic vs placebo bb组（组（516例）例

4、）vs 无无bb组（组（1219例）例） 2.5年年kennedy hl, et al. am j cardiol 1994; 74: 674-6801009080706050percent survival00.511.522.5yearsn survivalplacebo, bb 275 (100)203 (97)141 (94) 70 (90)29 (88)19 (88) placebo, no bb582 (100)434 (96)285 (92)147 (90)81 (84)51 (79)antia, bb241 (100)186 (96)121 (94) 59 (89)27 (85

5、)13 (85) antia, no bb 627 (100)436 (93)283 (86)163 (81)84 (77)49 (70) placebo-bbantia-bbplaceboantiap=0.0016kennedy hl et al. am j 1994; 74:674-6801009080706050percent survival00.511.522.5yearsn survivalplacebo, bb 275 (100)203 (99)141 (98) 70 (96)29 (96)19 (96) placebo, no bb582 (100)434 (97)285 (9

6、5)147 (93)81 (88)51 (86)antia, bb241 (100)186 (98)121 (96) 59 (92)27 (88)13 (88) antia, no bb 627 (100)436 (95)283 (91)163 (89)84 (86)49 (81) placebo-bbantia-bbplaceboantiap=0.004kennedy hl et al. am j 1994; 74:674-680b b阻滞剂阻滞剂- -单用或联合用药单用或联合用药 cv死亡死亡 猝死猝死 心律失常死亡心律失常死亡ras抑制药物抑制药物(acei、arb）一类非抗心律失常药物

7、的抗心律失常作用一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用心房颤动的预防心房颤动的预防 2007 esh/esc指南指南 （心力衰竭（心力衰竭val-heft charm）胺碘酮胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物心衰心律失常抑制治疗首选药物 （defetilide, ibutilide ?）valsartan heart failure trial缬沙坦治疗心力衰竭试验缬沙坦治疗心力衰竭试验effects of valsartan on af developmentplacebo valsartan196/2494 132/25067.86% 5.27%af occurrence35% 0.65(

8、0.52-0.82)p=0.0002 hrcharm7599 症状性心衰症状性心衰 - 37.7月月 candesertan vs placebo 新发生房颤新发生房颤 安慰剂组安慰剂组 6.74% 坎地沙坦组坎地沙坦组 5.55% or(95% ci)=0.81 (0.66-1.0) 19%, p0.05012345678安慰剂安慰剂6.74%5.55%p 65或伴卒中危险因素或伴卒中危险因素rhythm controlvs rate control胺碘酮，索他洛尔胺碘酮，索他洛尔 vs b b阻滞剂，地高辛，地尔硫阻滞剂，地高辛，地尔硫卓卓，维拉帕米，维拉帕米一级终点：总死亡率一级终点：总

9、死亡率 二级终点：住院率、卒中、生活质量、费用二级终点：住院率、卒中、生活质量、费用 复合终点复合终点(死亡、卒中致残、出血死亡、卒中致残、出血) piaf staf race 等等 主要、次要终点均无显著差异主要、次要终点均无显著差异使室率控制从被动、二线治疗上升为一线治疗的一种选择使室率控制从被动、二线治疗上升为一线治疗的一种选择房颤无害房颤无害 ?-抗心律失常药物未能稳定维持 ( 生活质量 卒中 心衰恶化 )-抗心律失常药物的不良反应 -节律控制组抗凝药物应用不足 抵消甚至超过了节律控制带耒的好处抵消甚至超过了节律控制带耒的好处恢复窦性并不改善预后恢复窦性并不改善预后, 房颤无害房颤无害

10、 ? 探索心衰房颤的消融治疗af heft studyrhythm control vs rate control控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标多数心衰伴房颤患者的治疗目标室率控制室率控制 药物药物 avn avn消融消融 + + 起搏起搏 抗凝抗凝 药物：药物：1.地高辛（西地兰）：症状性心衰首选地高辛（西地兰）：症状性心衰首选 控制休息状态下心室率更有效控制休息状态下心室率更有效2. 2. b b阻滞剂：按心衰治疗剂量递增阻滞剂：按心衰治疗剂量递增 控制运动状态下心室率更有效控制运动状态下心室率更有效3.3.以上两种药物

11、合用以上两种药物合用4.4.胺碘酮：胺碘酮：b bb b无效或禁忌时无效或禁忌时5.5.非二氢吡啶类非二氢吡啶类ccbccb：不宜用：不宜用休息状态下休息状态下80-90%以下以下 中度运动时中度运动时 100-130/分以下分以下 avn消融消融 + 起搏起搏1.avn消融消融 + vvir起搏起搏 ？2.avn消融消融 + crt效果不如效果不如crt 用于窦性心律的心衰患者用于窦性心律的心衰患者 （ vs a） 抗凝抗凝1.室率控制治疗室率控制治疗 必须同时持续抗凝必须同时持续抗凝 华法林华法林 inr 2-32.抗血小板药物抗血小板药物 ？ asa 81-325mg/天天3.应该对曾有

12、房颤发作的所有心衰患者，即使应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高）颤复发比例高） acc/aha/esc 2006 af指南指南节律控制节律控制 电击电击 药物药物初发、阵发房颤初发、阵发房颤 房颤显著加重心衰房颤显著加重心衰 不能耐受房颤症状不能耐受房颤症状 药物预防有效药物预防有效药物：胺碘酮药物：胺碘酮 多非利特多非利特(dofetilide(dofetilide) ) 不建议使用其他抗心律失常药物不建议使用其他抗心律失常药物 消融治疗在心衰伴房颤患者中的价值尚不明消融治疗在心衰伴房颤患者中的价值尚

13、不明确确, ,但很值得研究但很值得研究诊治要点：诊治要点：心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（bb，c c）, ,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症塞合并症(i,c)(i,c)b bb b、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如控制（如b bb b禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（i i，a a）症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控

14、制治疗的首选药物（疗的首选药物（aa，a a）胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（他抗心律失常药物（，c c），但如有条件也可用），但如有条件也可用dofetilidedofetilide（aa，b b）。）。心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（华法林抗凝治疗（，a a）。）。心衰合并持续性快速室性心律失常心衰合并持续性快速室性心律失常一、心脏性猝死一、心脏性猝死二、持续性快速室性心动过速二、持续性快速室性心动过速一、一、心脏性猝死心

15、脏性猝死 心衰死亡方式的心衰死亡方式的1/3规律规律（mode of death in hf rule of the thirds)1/3未预料猝死未预料猝死 1/3心衰恶化基础上猝死心衰恶化基础上猝死1/3心衰进行性加重死亡心衰进行性加重死亡猝死占总死亡猝死占总死亡40-50% 多数由室速、室颤引起多数由室速、室颤引起 少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关预防：预防：b b阻滞剂阻滞剂 icd icd 胺碘酮胺碘酮? ? b bb1. 并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2. 单独或联合其

16、他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c ）3. 使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4. 同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益 icd二级预防二级预防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 icd 心脏猝死，心脏猝死，死亡率死亡率 i.a.一级预防一级预防 心衰伴非致命性室性心律失常心衰伴非致命性室性心律失常 madit-，scd-heft icd 死亡率死亡率 (31%) (23%)acc/aha hf指南指南2005； icd，一级预防，一级预防， ia. ef30% b. 最佳药物治疗后心功能最佳药物治疗后心功能，c.

17、预期生存期预期生存期1年且功能良好年且功能良好胺碘酮胺碘酮 ？scd-heft 2521例例 - ef35%icd（829） 胺碘酮胺碘酮（845） 安慰剂安慰剂（847） 45.5月月 icd vs non-icd 死亡率死亡率23%（p=0.007） 胺碘酮胺碘酮 vs 安慰剂安慰剂 死亡率死亡率 ns （p=0.53）（双盲）（双盲）二、持续性快速室性心动过速二、持续性快速室性心动过速 预防：预防： b b阻滞剂阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 治疗：胺碘酮、治疗：胺碘酮、b bb、电击（体外）、电击（体外）、icdicd胺碘酮胺碘酮 无负性肌力作用无负性肌力作用 促心律失常作用最少促心律失常作用最

18、少 心衰死亡及住院心衰死亡及住院 可用于症状性快速室性心律失常治疗可用于症状性快速室性心律失常治疗（a，b）i i类抗心律失常药类抗心律失常药 负性肌力及致心律失常作用，死亡负性肌力及致心律失常作用，死亡 率率，不宜用，不宜用诊治要点诊治要点： b bb 用于心衰可有利于降低心脏性猝死（用于心衰可有利于降低心脏性猝死（i，a），单独），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（a，c） 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（胺碘酮可作为首选药物（b，b）

19、无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续室速）不建议常规或预防性使用除续室速）不建议常规或预防性使用除bb外的抗心律失常外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（药物治疗（包括胺碘酮）（，a） class类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（加死亡率，应避免使用（，b） 胺碘酮可用于安装胺碘酮可用于安装icd患者以减少器械放电（患者以减少器械放电（a，c） 心衰合并房颤心衰合并房颤使心功能进行性恶化使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率脑栓塞年发生率16%（2%）1 . 节律控

20、制节律控制频率控制频率控制 不主张复律：不易维持不主张复律：不易维持 药物心肌抑制药物心肌抑制 主张复律：主张复律： 心衰改善心衰改善 脑栓塞脑栓塞 不必终身抗凝不必终身抗凝 生活质量生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）胺碘酮（心肌抑制少）尽可能复律并维持窦性（尽可能复律并维持窦性（一般原则仍需掌握一般原则仍需掌握）2. 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需如不宜转复、或难以维持窦性，必需 持续抗凝治疗持续抗凝治疗 华法令华法令 inr 2-3 抗血小板？抗血小板？ 药物控制心室率药物控制心室率 洋地黄类为主洋地黄类为主 ccb不宜用不宜用 b不同用法不同用法 clonidine?=房室结消融房室

21、结消融 vvi r起搏起搏? crt（v-v间期）间期）心力衰竭死亡方式心力衰竭死亡方式 (mode of death)三分式：三分式：1/3完全未预料的猝死完全未预料的猝死 1/3心衰恶化基础上的猝死心衰恶化基础上的猝死 1/3泵功能进行性衰竭死亡泵功能进行性衰竭死亡猝死方式占一半以上，室性心律失常？猝死方式占一半以上，室性心律失常？尸检：急性心肌梗塞尸检：急性心肌梗塞 急性肺栓塞急性肺栓塞 心室破裂心室破裂心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常1. 药物治疗药物治疗 类、类、 类、类、 类类 类？类？2. 非药物治疗非药物治疗 icd crt + ic

22、d 治疗原则与非心衰相同治疗原则与非心衰相同类类 a, b, c 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂1. 显著显著心律失常心律失常 猝死、死亡率猝死、死亡率2. 钠通道阻滞，显著负性肌力作用钠通道阻滞，显著负性肌力作用(na-ca交换交换)3. 钠通道阻滞，钠通道阻滞，o相上升速率相上升速率，传导，传导 折返折返 室内阻滞室内阻滞4. 致心律失常作用致心律失常作用 (尤心衰尤心衰)5. 除少数急诊外，不宜用除少数急诊外，不宜用 ， b类类 b bb1. 并不显著并不显著心律失常（轻、中度改善），但心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率猝死、死亡率2. 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘单独或联合其他

23、抗心律失常药应用（胺碘酮、酮、c, cast）3. 使用心衰耐受剂量使用心衰耐受剂量4. 同时对心衰治疗有益同时对心衰治疗有益 i， a a、c （联合治疗）（联合治疗）cast 亚组分析 cast总入选病例：3549例 ic vs placebo 亚组分析：1735例ami后室性心律失常，ef40，长期治疗ic vs placebo bb组（516例）vs 无bb组（1219例）2.5年kennedy hl, et al. am j cardiol 1994; 74: 674-6801009080706050percent survival00.511.522.5yearsn surviva

24、lplacebo, bb 275 (100)203 (97)141 (94) 70 (90)29 (88)19 (88) placebo, no bb582 (100)434 (96)285 (92)147 (90)81 (84)51 (79)antia, bb241 (100)186 (96)121 (94) 59 (89)27 (85)13 (85) antia, no bb 627 (100)436 (93)283 (86)163 (81)84 (77)49 (70) placebo-bbantia-bbplaceboantiap=0.0016kennedy hl et al. am j

25、 1994; 74:674-6801009080706050percent survival00.511.522.5yearsn survivalplacebo, bb 275 (100)203 (99)141 (98) 70 (96)29 (96)19 (96) placebo, no bb582 (100)434 (97)285 (95)147 (93)81 (88)51 (86)antia, bb241 (100)186 (98)121 (96) 59 (92)27 (88)13 (88) antia, no bb 627 (100)436 (95)283 (91)163 (89)84

26、(86)49 (81) placebo-bbantia-bbplaceboantiap=0.004kennedy hl et al. am j 1994; 74:674-680iii 类类延长动作电位时间药物延长动作电位时间药物 钾通道阻滞钾通道阻滞amiodarone, dofetilide, ibutilide, azimilide, sotalol等等胺碘酮胺碘酮 钠通道阻滞（弱）钠通道阻滞（弱） 钙通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱） a a受体阻滞受体阻滞 b b受体阻滞受体阻滞qtqt延长延长 窦率窦率 avn avn传导传导 血管扩张血管扩张类类 胺碘酮等胺碘酮等 钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂1. 有效控制心律失常有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2. 最低负性肌力作用最低负性肌力作用钙离子内流时程增加钙离子内流时程增加3. 最低的致心律失常作用最低的致心律失常作用 复极离散度复极离散度 早期后除极（