心力衰竭药物治疗的现状

1、1心力衰竭药物治疗的现状心力衰竭药物治疗的现状by lixiuchangdxy2主要内容主要内容一、药物治疗心衰对策的变化一、药物治疗心衰对策的变化二、传统药物治疗心衰的应用现状二、传统药物治疗心衰的应用现状 （一）洋地黄（一）洋地黄 （四）钙拮抗剂（四）钙拮抗剂（二）利尿剂（二）利尿剂 ( (五五) ) 血管扩张剂血管扩张剂（三）（三）acei acei ( (六六) ) 其他其他三、药物治疗心衰应用的新观点三、药物治疗心衰应用的新观点（一）（一）-阻滞剂的应用阻滞剂的应用（二）醛固酮拮抗剂的应用（二）醛固酮拮抗剂的应用（三）（三）atiiatii受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用（四）胺碘酮

2、的应用（四）胺碘酮的应用四、将来治疗心衰的发展四、将来治疗心衰的发展3一、心衰药物治疗对策的变化第一阶段（第一阶段（1948-19681948-1968）：洋地黄和利）：洋地黄和利 尿剂尿剂 强心甙强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传导。导。 利尿剂利尿剂 降低前负荷降低前负荷第二阶段（第二阶段（1968-19781968-1978）：血管扩张药）：血管扩张药 受体阻滞剂受体阻滞剂 降低前、后负荷降低前、后负荷 硝酸盐类药物硝酸盐类药物 降低前负荷降低前负荷 动脉扩张药动脉扩张药 降低后负荷降低后负荷 钙通道阻断剂钙通道阻断剂 降低后负荷降低后负

3、荷4第三阶段（第三阶段（1978-19881978-1988）：正性肌力刺激）：正性肌力刺激 肾上腺能兴奋剂肾上腺能兴奋剂 增加心肌收缩力和松弛增加心肌收缩力和松弛 钙敏感性药物钙敏感性药物 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力和松弛增强心肌收缩力和松弛第四阶段（第四阶段（1988- 1988- ）：保护衰竭心脏）：保护衰竭心脏 转换酶抑制剂转换酶抑制剂 降低前负荷和后负荷降低前负荷和后负荷 减低正性肌力刺激减低正性肌力刺激 阻断剂阻断剂 减低正性肌力作用减低正性肌力作用第五阶段（？）：纠正心肌异常第五阶段（？）：纠正心肌异常 ？ 改变异常基因产物合成

4、改变异常基因产物合成一、心衰药物治疗对策的变化5二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状（一）洋地黄（一）洋地黄 洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段： 1. 1. 饱和疗法阶段：饱和疗法阶段： 2. 2. 维持疗法阶段：维持疗法阶段： 3. 3. 洋地黄对死亡率影响的认识：洋地黄对死亡率影响的认识： digdig研究研究6二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状digdig研究研究: : n engln engl j med 1997 j med 1997 the digitalis investigati

5、on group study the digitalis investigation group study (dig)(dig)。 本研究共观察本研究共观察68006800例心衰病人（例心衰病人（ef45ef45），服用），服用digoxindigoxin，随访，随访28285858个月，个月，19971997年结束，结果如年结束，结果如下：下： 1.1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。7二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状2.2.地

6、戈辛主要用于地戈辛主要用于hf+afhf+af的患者，的患者，hf+hf+窦律者也可应用。窦律者也可应用。对对hfhf患者死亡率的影响是中性的。患者死亡率的影响是中性的。3 3. .可降低可降低hfhf患者的恶化率。患者的恶化率。4.4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。5.5.洋地黄毒性低。洋地黄毒性低。6.6.不增加室性心律失常的发生率不增加室性心律失常的发生率。8目前洋地黄应用现状 1 1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单除心力衰竭症状的左室收

7、缩功能障碍，均可应用。单纯无症状纯无症状1 1级心功能者无指征。级心功能者无指征。 2 2、宜在、宜在acei/-bacei/-b基础上加用。基础上加用。 3 3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+-b+-b，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。9 4 4、已用地高辛而未用、已用地高辛而未用aceiacei或或-b-b控制症状控制症状前，不宜撤去地高辛。前，不宜撤去地高辛。 5 5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂应用是否中毒尚无证据

8、。滥测地高辛浓度指导剂量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。 6 6、剂量：起始和维持剂量为、剂量：起始和维持剂量为0 0 2525/d/d，更，更高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。目前洋地黄应用现状10二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状（二）利尿剂（二）利尿剂 在心衰的不同阶段，有不同程度的在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能，尤

9、其高血压肿，改善心功能，尤其高血压+ +心衰患者，心衰患者，利尿剂更是首选。利尿剂更是首选。11二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状应用利尿剂的现状：应用利尿剂的现状： 1.1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，也应使用利尿剂。也应使用利尿剂。 2.2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用： 利尿剂利尿剂+ +acei acei +acei acei +地高辛地高辛 利尿剂利尿剂+ + -b -b 利尿剂利尿剂+ +acei+ acei+ -b -b 3. 3.利尿剂

10、对心衰患者死亡率的影响不明显。利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。 4. 4. 仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停用，不必长期应用。用，不必长期应用。12二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状 5. 5. 保钾利尿剂保钾利尿剂+ +排钾利尿剂并用：排钾利尿剂并用： 螺内酯螺内酯+ hct+ hct（或速尿）（或速尿） 氨苯蝶定氨苯蝶定+ hct + hct （或速尿）（或速尿） 6 6、利尿剂疗效不佳时，应该：、利尿剂疗效不佳时，应该： 1 1）两种利尿剂合用）两种利尿剂合用 2 2）改用静脉制剂）

11、改用静脉制剂 3 3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多 巴酚酊胺巴酚酊胺 4 4）停用非甾体类抗炎类药物）停用非甾体类抗炎类药物 13 7 7、副作用：、副作用： 1 1）电介质丢失）电介质丢失 2 2）利尿剂可刺激神经体液因素（）利尿剂可刺激神经体液因素（rasras、交感神经）、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化。活性，有可能促使心衰恶化。 3 3）低血压）低血压 4 4）发生或加重氮质血症）发生或加重氮质血症 5 5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。14二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的

12、应用现状（三）三）aceiacei 心衰时，肾血流量心衰时，肾血流量 ，肾素、血管肾素、血管紧张素水平紧张素水平 ，raasraas被激活被激活致水、钠致水、钠潴留，潴留，加重水肿、外周血管阻力加重水肿、外周血管阻力心心衰加重。衰加重。15二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状应用应用aceiacei的现状：的现状： 1 1. .所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用aceiacei，尤其收，尤其收缩性心力衰竭。缩性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，即使无症状的左心室收缩性心衰，efef45%45%，也应给予也应给予aceiacei，除

13、非有禁忌症或不能耐受。，除非有禁忌症或不能耐受。 2 2aceiacei一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭。力衰竭。 3.3.aceiacei应是无限期终生用药。应是无限期终生用药。16 4. acei 4. acei与其它药物的与其它药物的 合用：合用： 1 1） acei+acei+利尿剂：利尿剂： 用用aceiacei之前，应首先使用利尿之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增剂，排除体内潴留的水、钠，这可增 强对强对aceiacei的敏感性。的敏感性。 如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐。如无液体潴溜也可单独应用

14、。一般不必补充钾盐。 2 2） acei+-b acei+-b 3 3） acei+acei+地高辛地高辛 4 4）acei+-b+acei+-b+地高辛地高辛17二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状5 5、应用、应用aceiacei，可降低心衰患者的死亡率。，可降低心衰患者的死亡率。6 6、 aceiacei的用量：的用量： 临床试验中推荐的临床试验中推荐的aceiacei剂量较大，宜从小剂量开始，剂量较大，宜从小剂量开始，逐渐增至逐渐增至 最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。即可长期维持应用。acei

15、acei的耐受性约的耐受性约90%90%，而不应按，而不应按症状的改善来调整剂量。起始治疗前需注意利尿剂已维症状的改善来调整剂量。起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后持在最合适剂量。起始治疗后1-21-2周内应监测肾功能和血周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。钾，以后定期复查。187、acei禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况绝对禁用的情况：绝对禁用的情况： 对对aceiacei曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用aceiacei。 慎用的情况：慎用的

16、情况：l双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；l血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3/ /dl）；）；l高血钾症（高血钾症（5.5mmol/l）；）；l低血压（收缩压低血压（收缩压80hg）。低血压患者需先经其它处理，待）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用aceiacei。198、acei的副作用的副作用与与a a抑制有关的副作用：抑制有关的副作用： 低血压：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意

17、。心衰患者伴时就应注意。心衰患者伴rasras高度激活者易于出现低血高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（压，临床上可从显著的低钠血症（130mmol/l ）来）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入。增加食盐摄入。 20 肾功能恶化：肾功能恶化：肾灌注显著减少肾小球滤过高度肾灌注显著减少肾小球滤过高度依赖依赖aa的出球小动脉收缩作用的病人；如的出球小动脉收缩作用的病人；如nyhanyha级或级或低钠血症患者；最易发生肾功

18、能恶化。重度心衰者应低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用用aceiacei后约后约15-30%出现肌酐显著升高（出现肌酐显著升高（ 0.5/ /dl ）; ;而轻、中度心衰患者的发生率约而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善。利尿剂的用量通常可使肾功能改善。 钾潴留：钾潴留：心衰患者应用心衰患者应用aceiacei时可产生高钾血症，时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的

19、患者。是有糖尿病的患者。21l与激肽积聚有关的副作用：与激肽积聚有关的副作用： 咳嗽：咳嗽：aceiacei引起的咳嗽约为引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可；亚洲人的发生率可能更高，这也是能更高，这也是aceiacei停药的最常见的原因。一般在用药后头数停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用嗽持续且困扰病人，则只能停用aceiacei，可代之以，可代之以a a受体拮抗受体拮抗剂。剂。 血管神经性水肿：血管神经性水肿：约约1%患者应用患者应用aceiac

20、ei后发生血管神后发生血管神经性水肿。但由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿。但由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的经性水肿后，病人应终生避免应用所有的aceiacei。22 总之，总之，aceiacei目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。所谓标准治疗就是竭的基石。所谓标准治疗就是aceiacei单用或加用利尿剂；单用或加用利尿剂；nyhanyha、级患者加用级患者加用-b-b。地高辛可合用亦可不用。地高辛可合用亦可不用。 目前已有的证据表明，目前已有的证据表明，aceiacei治疗慢性收缩性心力

21、治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种衰竭是一类药物的效应，各种aceiacei对心衰患者的症状、对心衰患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种aceiacei药药理学的差别如组织选择性、理学的差别如组织选择性、aceace结合部位、短或长效等，结合部位、短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种对临床影响不大。因此在临床实践中，各种aceiacei均可均可应用。应用。23临床试验：临床试验：1.1.solvdsolvd：studystudy of left ventricular of left ventricular dys

22、functiondysfunction 病人：病人：25692569例慢性心衰者例慢性心衰者 药物：药物：enalapril 2.5enalapril 2.55.0mg/d5.0mg/d 随访：随访：22225555个月个月 结论结论：enalapril+enalapril+传统药物能降低病死率及传统药物能降低病死率及 住院率。住院率。24临床试验：临床试验：2. 2. v-heft ii: vasodilator heart failure v-heft ii: vasodilator heart failure trial iitrial ii 病人：病人：804804例慢性心衰者例慢性心

23、衰者 药物：药物：enalapril 10mg/denalapril 10mg/d 随访：随访：0.50.55.75.7年年 结论：改善生活质量，对心衰有益。结论：改善生活质量，对心衰有益。25二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状（四）钙拮抗剂（四）钙拮抗剂 从理论上讲，从理论上讲，caca+拮抗剂可用于慢性心拮抗剂可用于慢性心衰的治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又衰的治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺血）。能抗心肌缺血）。 从临床试验结果看，并不支持心衰病人从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用应用caca+拮抗剂。拮抗剂。26二、治疗心衰传统药物的应用

24、现状二、治疗心衰传统药物的应用现状1.1.对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用。对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用。2.2.长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。praisepraise试验为中性的。试验为中性的。3.3.对舒张性心衰可应用。对舒张性心衰可应用。4 4心力衰竭合并下列情况者心力衰竭合并下列情况者：（1 1）劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药；）劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药；（2 2）高血压：当利尿剂、）高血压：当利尿剂、aceiacei无效时，钙拮抗剂可选无效时，钙拮抗剂可选用。用。5 5早期心肌梗塞

25、早期心肌梗塞合并心力衰竭。合并心力衰竭。27临床试验：临床试验： praise praise试验：试验：prospective randomized prospective randomized amlodipine survival evaluation trial.amlodipine survival evaluation trial. 病人：病人：11531153例严重心衰者例严重心衰者 药物：药物：amlodipineamlodipine 5 510mg/d10mg/d 随访：随访：6-336-33个月。个月。 结果：中性的，对死亡无影响。结果：中性的，对死亡无影响。28临床试验：临

26、床试验： praise-ii: praise-ii: 试验正在进行中，仍应用试验正在进行中，仍应用amlodipineamlodipine，观察该药对非缺血，观察该药对非缺血性心脏病心衰者死亡率的影响。性心脏病心衰者死亡率的影响。29二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状（五）血管扩张剂（五）血管扩张剂1 1、对、对chfchf是有益的。因可降低心脏前后负荷，是有益的。因可降低心脏前后负荷， 改善血流动力学状态。改善血流动力学状态。2 2、在洋地黄、利尿剂的基础上应用。、在洋地黄、利尿剂的基础上应用。3 3、下列血管扩张剂用于、下列血管扩张剂用于chfchf已被淘汰，因降

27、压已被淘汰，因降压 明显，反射性致心动过速。明显，反射性致心动过速。 哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明。哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明。4 4、下列血管扩张剂仍用于、下列血管扩张剂仍用于chfchf。 硝普钠、硝酸脂类、某些硝普钠、硝酸脂类、某些-阻断剂（如压宁阻断剂（如压宁 定）。定）。30二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状（六）其他治疗心衰的药物（六）其他治疗心衰的药物1 1、pdepde抑制剂：为正性肌力药物，使心输出量抑制剂：为正性肌力药物，使心输出量 。 代表药物：氨力侬、米力侬。代表药物：氨力侬、米力侬。 （1 1）promise promise 研究：长期口服米力

28、侬可使研究：长期口服米力侬可使chfchf的死亡率的死亡率28%28%。故对该类药物持否定态。故对该类药物持否定态度。度。 （2 2）只用于顽固性心衰的短期治疗。）只用于顽固性心衰的短期治疗。31二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状2 2、儿茶酚胺类药物：为正性肌力药物。、儿茶酚胺类药物：为正性肌力药物。 代表药物：多巴胺、多巴酚丁胺。代表药物：多巴胺、多巴酚丁胺。 （1 1）可使心肌耗氧量）可使心肌耗氧量 、心率失常、心率失常 、心衰恶、心衰恶 化。化。 （2 2）多巴酚丁胺：已很少在心衰）多巴酚丁胺：已很少在心衰 中应用。中应用。 （3 3）多巴胺：只小剂量在严重心

29、衰）多巴胺：只小剂量在严重心衰+ +低血压低血压时时 应用。应用。32二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状3 3、生长激素、生长激素 14 14 iu/wiu/w 该药使蛋白合成该药使蛋白合成 使特发性扩张型心肌使特发性扩张型心肌病者左室厚度显著病者左室厚度显著 使心室容积使心室容积 使心室使心室机械效率机械效率 改善心功能、改善症状、改善生改善心功能、改善症状、改善生活质量。活质量。 目前应用病例少，经验少。目前应用病例少，经验少。33二、治疗心衰传统药物的应用现状二、治疗心衰传统药物的应用现状4 4、外科疗法、外科疗法 （1 1）心肌动力成形术：游离背阔肌包被心脏）

30、心肌动力成形术：游离背阔肌包被心脏+ + 起搏器刺激。可暂使心搏量起搏器刺激。可暂使心搏量 。 （2 2）左室缩容术：切除部分心肌、缩小心腔，）左室缩容术：切除部分心肌、缩小心腔， 改善心功能。用于心室腔高度扩大的心衰改善心功能。用于心室腔高度扩大的心衰 患者。患者。 （3 3）同种心脏移植术：应用病例较少。）同种心脏移植术：应用病例较少。 （4 4）人工心脏：正处于研究阶段。）人工心脏：正处于研究阶段。34三、药物治疗心衰的现代观念三、药物治疗心衰的现代观念 目前抗心衰治疗主要集中在：抑制交感神目前抗心衰治疗主要集中在：抑制交感神经活性、阻断血管紧张素的作用及拮抗醛固酮经活性、阻断血管紧张素

31、的作用及拮抗醛固酮等。因此，药物治疗心衰的新观点主要包括四等。因此，药物治疗心衰的新观点主要包括四个方面：个方面：（一）（一）-受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用（二）醛固酮拮抗剂的应用（二）醛固酮拮抗剂的应用（三）（三）atiiatii受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用（四）胺碘酮的应用（四）胺碘酮的应用35（一）（一）-受体阻滞剂的应用：受体阻滞剂的应用：临床研究表明：临床研究表明： 溶栓剂应用，可改善溶栓剂应用，可改善efef值值2 24%4%； aceiacei的应用，可改善的应用，可改善efef值值5 58%8%； - -阻滞剂的应用，可改善阻滞剂的应用，可改善efef值值8%8%以上以

32、上 主要见于扩张型心肌病心衰患者。主要见于扩张型心肌病心衰患者。361 1、 - -阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理 心衰时自主神经系统功能的变化：心衰时均有心肌心衰时自主神经系统功能的变化：心衰时均有心肌受损情况，为适应这种情况，自主神经系统发生如下受损情况，为适应这种情况，自主神经系统发生如下功能的变化功能的变化: :即交感神经兴奋性增强。即交感神经兴奋性增强。（1 1）通过压力感受器等的作用，使正常的迷走）通过压力感受器等的作用，使正常的迷走 神经优势减弱，从而交感神经兴奋性升高。神经优势减弱，从而交感神经兴奋性升高。（2 2）心衰时）心衰时raasraas被激活，这即使醛固酮分

33、泌增被激活，这即使醛固酮分泌增 加，也使交感神经兴奋性升高。加，也使交感神经兴奋性升高。371 1、 - -阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理 心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经心衰时交感神经兴奋性升高的后果：交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果。作用有两个方面的结果。（i i）近期效应：可获有益的效果。因交感神经）近期效应：可获有益的效果。因交感神经 兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升， 从从而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻 肺瘀肺瘀血，

34、减轻呼吸困难。血，减轻呼吸困难。381 1、 - -阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理（ii ii）长期效应：可出现不良后果。因为：）长期效应：可出现不良后果。因为：去去甲肾上腺素（甲肾上腺素（nene）分泌增加）分泌增加心脏后负荷心脏后负荷心肌肥厚与扩张；心肌肥厚与扩张；nene刺激心肌细胞生长、刺激心肌细胞生长、促使氧化促使氧化心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡nene心肌需心肌需oo2 2量量 （因心率（因心率 、心缩力、心缩力 ）肥厚的心肌缺肥厚的心肌缺oo2 2及能量供应更缺乏及能量供应更缺乏心肌细胞死亡心肌细胞死亡; ;391 1、 - -阻滞剂治疗心衰的机理阻滞剂治疗心衰的机理 ne

35、ne刺激纤维细胞增生刺激纤维细胞增生心肌纤维化；心肌纤维化； 促发血管壁肥厚；促发血管壁肥厚；促发动脉粥样硬化的促发动脉粥样硬化的 发生与发展；发生与发展；促血小板聚集；促血小板聚集；促发心肌促发心肌 梗塞。梗塞。（3 3）另外，交感神经兴奋性）另外，交感神经兴奋性 ，易致心律失常，易致心律失常， 可促发猝死。可促发猝死。40小结：小结：1.1.心衰时由于交感神经兴奋性心衰时由于交感神经兴奋性 ，给予正性肌力，给予正性肌力药物，虽可改善症状，但可增加死亡率。药物，虽可改善症状，但可增加死亡率。2.2.心衰时给予血管扩张剂，虽可改善症状，但对心衰时给予血管扩张剂，虽可改善症状，但对存活无益或很少

36、有益。存活无益或很少有益。3.3.心衰时给予心衰时给予aceiacei虽可延缓心肌的虽可延缓心肌的41小结小结： 病理性生长过程，也能改善症状及提高生存率，病理性生长过程，也能改善症状及提高生存率，但服用但服用aceiacei后血浆中后血浆中nene水平呈进行性水平呈进行性趋势。趋势。 可见，要想除去心衰时有害的神经体液因可见，要想除去心衰时有害的神经体液因素（素（raasraas、交感神经系统、血管加压素、细胞、交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素），就应该使用因子、内皮素），就应该使用-阻滞剂。阻滞剂。422 2、 -阻滞剂的分类：阻滞剂的分类：（1 1）第一代）第一代 特点：非心脏

37、选择性特点：非心脏选择性 - -阻滞剂，使阻滞剂，使 1 1、 2 2受受 体均活。体均活。 无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断 受体受体 以外的作用）。以外的作用）。 不宜用于心衰的治疗。不宜用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、 纳多洛尔、索他洛尔。纳多洛尔、索他洛尔。 有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯洛尔、 烯丙洛尔。烯丙洛尔。432 2、 -阻滞剂的分类阻滞剂的分类（2 2）第二代）第二代特点：特点： 心脏选择性心脏选择性 1 1- -阻滞剂。阻滞剂。 多无附加作用

38、。多无附加作用。 可试用于心衰的治疗。可试用于心衰的治疗。代表药物：代表药物： 无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、 艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。 有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。442 2、 -阻滞剂的分类阻滞剂的分类（3 3）第三代）第三代 特点：特点： 心脏非选择性心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断阻滞剂：主要阻断 1 1受体，一定程度受体，一定程度地阻断地阻断 2 2受体，有的还阻断受体，有的还阻断 受体。受体。 有附加作用。有附加作用。 用于心衰的治疗。用于心衰的治疗。 均无或仅有

39、弱内在拟交感活性作用。均无或仅有弱内在拟交感活性作用。 452 2、 - -阻滞剂的分类阻滞剂的分类代表药物：代表药物： 卡维洛尔：阻断卡维洛尔：阻断 1 1- -受体受体+ +兼阻断兼阻断 2 2受体兼阻断受体兼阻断 1 1 受体。受体。 扩张血管、抗氧化、抗自由基、扩张血管、抗氧化、抗自由基、 ca ca+2+2拮抗剂、抑制拮抗剂、抑制smcsmc增殖。增殖。 拉贝洛尔：阻断拉贝洛尔：阻断-受体受体+ +兼阻断兼阻断 1 1受体。受体。 布兴洛尔：阻断布兴洛尔：阻断-受体受体+ +兼阻断兼阻断 2 2受体。抗心受体。抗心 律失律失 常。常。 比索洛尔：阻断阻比索洛尔：阻断阻断断 1 1受体

40、受体+ +兼阻断兼阻断 2 2受体。抗心受体。抗心 律失常律失常463 3、-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用（1 1）病因方面：）病因方面： 主要用于扩张型心肌病心衰主要用于扩张型心肌病心衰, ,其次为缺血性其次为缺血性 心肌病心衰、高血压性心脏病心衰。心肌病心衰、高血压性心脏病心衰。 对于慢性瓣膜性心脏病心衰或先天性心脏对于慢性瓣膜性心脏病心衰或先天性心脏 病心衰的资料尚无报道。病心衰的资料尚无报道。 （2 2）心衰患者的血流动力学稳定后再应用）心衰患者的血流动力学稳定后再应用-阻阻 滞剂，即在充分保护药物滞剂，即在充分保护药物473 3、-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在

41、心衰治疗中的应用 （aceiacei、利尿剂、洋地黄）治疗基础上，加用、利尿剂、洋地黄）治疗基础上，加用-阻阻 滞剂。滞剂。（3 3）治疗开始必须从小剂量开始。）治疗开始必须从小剂量开始。（4 4）递增剂量时速度应逐渐减慢：开始时可一）递增剂量时速度应逐渐减慢：开始时可一 周递增一次剂量，以后随剂量的增大或遇周递增一次剂量，以后随剂量的增大或遇 有不利因素时，可隔四周递增一次剂量。有不利因素时，可隔四周递增一次剂量。（5 5）严密观察心衰者症状、体征的变化，必要）严密观察心衰者症状、体征的变化，必要 时可暂缓递增剂量或减量时可暂缓递增剂量或减量-阻滞剂。阻滞剂。483 3、-阻滞剂在心衰治疗中

42、的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用（6 6）清醒患者，心率）清醒患者，心率 5050次次/ /分时，即可应用分时，即可应用- - 阻阻 滞剂。滞剂。（7 7）心衰患者血压偏低时，不必加用过多的利）心衰患者血压偏低时，不必加用过多的利 尿剂及血管扩张剂，以免影响尿剂及血管扩张剂，以免影响-阻滞剂的阻滞剂的 应用，可加大应用，可加大aceiacei的用量。的用量。（8 8）心衰）心衰+ +心律失常时：不宜过早应用抗心律失心律失常时：不宜过早应用抗心律失 常药物（这是有害的），可首选常药物（这是有害的），可首选-阻滞剂阻滞剂 （或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率。（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率。4

43、93 3、-阻滞剂在心衰治疗中的应用阻滞剂在心衰治疗中的应用 但但-阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整用至维持量后，再调整-阻滞剂的用量。阻滞剂的用量。(9) (9) 选用脂溶性的比水溶性选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好。阻滞剂可能为好。 国外动物试验：脂溶性国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美阻滞剂（心得安、美多洛尔、卡维洛尔等）可降低多洛尔、卡维洛尔等）可降低amiami的死亡率，的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取。阻滞剂（比索

44、洛尔）也可取。50（1010）应用心脏非选择性）应用心脏非选择性-b-b较心脏选较心脏选 择性择性-b-b为好。为好。（1111） 应用无内在拟交感活性的应用无内在拟交感活性的-b-b较较 有内在拟交感活性的有内在拟交感活性的-b-b为好。为好。（1212）应选用有附加作用的）应选用有附加作用的-b-b为好。为好。 所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-b-b较为较为为理想。为理想。 514 4、 -阻滞剂治疗心衰的临床试验阻滞剂治疗心衰的临床试验（1 1）较早期的临床试验（）较早期的临床试验（1717项资料）：观察例项资料）：观察例 数不多，观察时间不长。初步

45、结果认为，数不多，观察时间不长。初步结果认为， -阻滞剂治疗组的死亡率及病情恶化率均阻滞剂治疗组的死亡率及病情恶化率均 有较明显的下降。有较明显的下降。524 4、 -阻滞剂治疗心衰的临床试验阻滞剂治疗心衰的临床试验（2 2）mdcmdc试验：试验：metoprolol in dilated cardiomyopathymetoprolol in dilated cardiomyopathy. . 病人：病人：383383例扩张型心肌病心衰患者，例扩张型心肌病心衰患者，nyha ii nyha ii iii iii 级级ef40%ef40% 随访：随访：12121818个月个月 药物：药物：m

46、etoprolol 100metoprolol 100150mg/d150mg/d 结果：降低临床恶化率、改善症状和心功能、降结果：降低临床恶化率、改善症状和心功能、降 低危险性低危险性34%34%、有良好的耐受性。、有良好的耐受性。534 4、 -阻滞剂治疗心衰的临床试验阻滞剂治疗心衰的临床试验（3 3）cibis: cardiac insufficiency cibis: cardiac insufficiency bisoprolol study.bisoprolol study.病人：病人：641641例心衰者，例心衰者，nyhaiii-ivnyhaiii-iv级，级，ef40%ef4

47、0%随访：随访：1.901.900.10.1年年药物：药物：bisoprolol 1.25bisoprolol 1.255mg/d5mg/d结果：扩张型心肌病亚组病人，其死亡率明显结果：扩张型心肌病亚组病人，其死亡率明显 入球小动脉收缩。入球小动脉收缩。对肾上腺的作用：促肾上腺皮质球状带分泌醛固对肾上腺的作用：促肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，增加肾小管对钠的重吸收酮，增加肾小管对钠的重吸收。75（三）（三）atiiatii受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用 还使释放前列环素还使释放前列环素 。 还抑制压力感觉器的敏感性。还抑制压力感觉器的敏感性。 atiiatii的作用是多方面的，但主要是致血管的

48、作用是多方面的，但主要是致血管阻力阻力 ，使血容量，使血容量 ，促细胞生长与增生。，促细胞生长与增生。2. 2. 对对rasras作用的干预作用的干预 因心衰时因心衰时rasras活性活性 ，对，对心血管有害，故应干预心血管有害，故应干预rasras的作用。在药理的作用。在药理上阻滞上阻滞rasras的作用，有四个部位。的作用，有四个部位。76（三）（三）atiiatii受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用（1 1）肾素抑制剂（）肾素抑制剂（ -阻滞剂）：阻滞血管紧张阻滞剂）：阻滞血管紧张 素原转变为血管紧张素素原转变为血管紧张素i i。（2 2）aceiacei：阻滞血管紧张素：阻滞血管紧张素i

49、 i转变为血管紧张素转变为血管紧张素 ii ii（atiiatii），但它不能完全阻滞），但它不能完全阻滞atiiatii的形的形 成，因尚有非成，因尚有非aceace（胃促胰酶（胃促胰酶cagecage、组、组 织蛋白酶织蛋白酶gg等）途径也能产生等）途径也能产生atiiatii。77( (三）三）atiiatii受体阻断剂的应用受体阻断剂的应用 有研究认为，在心血管中产生有研究认为，在心血管中产生atiiatii的重要酶是胃促胰的重要酶是胃促胰酶，尤其在心脏中只有酶，尤其在心脏中只有10%10%的的atiiatii是由是由aceace途径产途径产生的，而生的，而80%80%的的atiiat

50、ii由胃促胰酶所产生的。由胃促胰酶所产生的。（3 3）atiiatii受体拮抗剂：阻滞由受体拮抗剂：阻滞由atiiatii亚型亚型atat1 1受体受体 所介导的所介导的atiiatii功能。功能。（4 4）atat2 2受体拮剂：阻滞由受体拮剂：阻滞由atiiatii受体亚型受体亚型atat2 2受受 体所介导的体所介导的atiiatii功能。功能。78 3 3、atiiatii受体亚型及功能受体亚型及功能有下列四种亚型有下列四种亚型: :（1 1）atat1 1受体：这是目前了解最多的一种，主受体：这是目前了解最多的一种，主 要分布在人的心血管、肾、脑、肺及肾上腺要分布在人的心血管、肾、脑

51、、肺及肾上腺 皮质。皮质。atiiatii受体的主要生理功能即是通过受体的主要生理功能即是通过 atat1 1受体来介导的。受体来介导的。 at1at1受体的功能：受体的功能：793 3、atatii ii受体亚型及功能受体亚型及功能使血管收缩，外周血管阻力使血管收缩，外周血管阻力 。 使心肌收缩力使心肌收缩力 ，使心肌肥厚。，使心肌肥厚。促醛固酮释放促醛固酮释放 ，使水、钠潴留。，使水、钠潴留。促血管加压素释放促血管加压素释放 。促血管促血管smcsmc合成。合成。增强增强cnscns的效应：如压力反射、交感神经活性等。的效应：如压力反射、交感神经活性等。803 3、atatii ii受体亚

52、型及功能受体亚型及功能（2 2）atat2 2受体：主要分布在人胚胎组织中，在人受体：主要分布在人胚胎组织中，在人 脑、脑、 肾上腺髓质、子宫及卵巢中也有分布。肾上腺髓质、子宫及卵巢中也有分布。 atat2 2受体功能：受体功能： 与与atat1 1受体功能恰好相反。受体功能恰好相反。 调节组织生长，促进分化。调节组织生长，促进分化。 可能有扩血管作用。可能有扩血管作用。（3 3）atat3 3受体：目前了解甚少，只在单个神经细受体：目前了解甚少，只在单个神经细 胞胞 中被证实。中被证实。（4 4）atat4 4受体：尚未被克隆。受体：尚未被克隆。814 4、atatii ii受体拮抗剂受体拮

53、抗剂 目前只有目前只有at1at1受体亚型拮抗剂（受体亚型拮抗剂（atat1 1rara），），是在受体水平阻断任何途径产生的是在受体水平阻断任何途径产生的atiiatii，且副，且副作用少。有下列三大类（统称作用少。有下列三大类（统称sartansartan类）：类）：（1 1）二苯四咪唑类）二苯四咪唑类atat1 1rara： 以以losartanlosartan为为代表。代表。824 4、atatii ii受体拮抗剂受体拮抗剂 此外尚有此外尚有candesartancandesartan、irbesartanirbesartan、iciici、d8731d8731、fk239fk239、

54、sc52458sc52458（2 2）非二苯四咪唑类）非二苯四咪唑类atat1 1rara： 以以eprosartaneprosartan为代表。为代表。 此外尚有此外尚有bibr- bibr- 2771 2771。（3 3）非杂环类）非杂环类atat1 1rara： 以以valsartanvalsartan（代文）为代表。（代文）为代表。835 5、atat1 1rara药理特点：药理特点：（1 1）atat1 1rara的主要作用：扩血管、降低血压，的主要作用：扩血管、降低血压， 减轻心脏前后负荷，减低心肌细胞收缩，减轻心脏前后负荷，减低心肌细胞收缩， 不影响心率。不影响心率。（2 2）各

55、种）各种atat1 1rara的临床药理作用相似，阻滞的临床药理作用相似，阻滞atat1 1 受受 体亚型的特异性相同。体亚型的特异性相同。（3 3）不同）不同的的atat1 1rara，拮抗，拮抗atat1 1受体亚型的强度不同，受体亚型的强度不同， 选择性作用选择性作用atat1 1与与atat2 2受体亚型的比值不同。受体亚型的比值不同。 845 5、atat1 1rara药理特点：药理特点： 据检测，选择性阻滞据检测，选择性阻滞atat1 1与与atat2 2受体亚型受体亚型的强度比值，各种的强度比值，各种sartan sartan 都在都在1000010000倍以上，但以倍以上，但以

56、valsartanvalsartan最强。最强。 另外，另外，对对atat1 1受体亚型的选择性，受体亚型的选择性，valsartanvalsartan也高于也高于losartanlosartan。 由上可见由上可见，valsartanvalsartan的作用的作用losartanlosartan。855 5、atat1 1rara药理特点药理特点（4 4）各种）各种atat1 1rara的化学活性物，也不尽相同，的化学活性物，也不尽相同， 有的是母体，有的是代谢产物。有的是母体，有的是代谢产物。 例如例如 losartanlosartan的母体及代谢产物的母体及代谢产物e-3174e-317

57、4均有活均有活 性，且性，且e-3174e-3174对对atat1 1受体亚型的亲和力强于受体亚型的亲和力强于 母体母体1010倍，作用强度也大倍，作用强度也大15-2015-20倍，其清除半倍，其清除半 衰期也比母体明显延长。衰期也比母体明显延长。866 6、 atat1 1rara在心衰中的应用在心衰中的应用 因已有研究证实，阻断因已有研究证实，阻断rasras在心衰的治疗中具有在心衰的治疗中具有重要意义，故有人试用重要意义，故有人试用atat1 1rara来治疗心衰。来治疗心衰。 经临床观察认为，经临床观察认为，losartanlosartan 25 2550mg/d50mg/d最好，最

58、好，用药后用药后1212周，心衰者的肺毛压、血压及血管阻力周，心衰者的肺毛压、血压及血管阻力均显著均显著 （19951995， crozlercrozler）。）。876 6、 atat1 1rara在心衰中的应用在心衰中的应用eliteelite试验：试验：evaluation of losartan in evaluation of losartan in the elderly. the elderly.病人：病人：722722例老年心衰患者，例老年心衰患者，ef40%ef40%药物：药物：losartan 12.5-50mg/dlosartan 12.5-50mg/d随访：随访：484

59、8周周结果：降低患者病死率；降低患者住院率，耐受结果：降低患者病死率；降低患者住院率，耐受 性好；优于性好；优于captoprilcaptopril。887 7、应用、应用atat1 1rara时注意事项：时注意事项：（1 1）目前认为，治疗心衰时给予）目前认为，治疗心衰时给予losartanlosartan的剂量，的剂量， 以以25-50mg/d25-50mg/d最好，更大剂量可使神经内分最好，更大剂量可使神经内分 泌激活，过高浓度的泌激活，过高浓度的atii losartanatii losartan的阻断的阻断 作用。作用。（2 2）imi+hfimi+hf时，尤其时，尤其imiimi合并右室心梗的心衰合并右室心梗的心衰 患者，应用患者，应用atat1 1