基层医院儿科重症监护

1、机遇与挑战并存机遇与挑战并存 基层医院儿科重症监护基层医院儿科重症监护肇庆市第一人民医院儿科肇庆市第一人民医院儿科 吕波吕波全世界每年死亡人口达全世界每年死亡人口达5700万万 (1005 万万 5 岁儿童岁儿童)840万不必要的死亡万不必要的死亡每天每天23000例不必要的死亡例不必要的死亡 每小时每小时960例不必要死亡例不必要死亡你为此做了什么？你为此做了什么？手足口病手足口病2010年流行特点年流行特点截止到截止到2010年年7月月31日日中国大陆共报告中国大陆共报告1346,502例，是去年同例，是去年同期的期的2倍倍多，死亡多，死亡736例例高峰出现早高峰出现早病死率高于去年病死率

2、高于去年流行面广流行面广重症多由重症多由ev71感染引起占感染引起占88%，死亡，死亡病例的病例的95%肇庆市手足口病疫情肇庆市手足口病疫情截止到截止到2010年年9月月12日日肇庆市共报告肇庆市共报告9173例，重症例，重症64例，死亡例，死亡8例例 我院就诊我院就诊1849例，住院例，住院417例，重症例，重症48例，死亡例，死亡6例例 完善的儿科急诊医疗体系完善的儿科急诊医疗体系儿童急救中心院前急救转运 急诊室抢救 重症监护 三位一体的完整的儿科急症医疗体系pre-term infantkwashiorkiorabdominal injury post cardiac surgerych

3、ronic ventilationothers.转运患儿的原发疾病转运患儿的原发疾病8picu原发病l肺内 80.3%, 肺外19.7%哪些病人需要特别关注哪些病人需要特别关注一岁以下婴儿早期休克早期呼衰肥胖人群大出血意识改变，特别是烦躁、易激惹、昏迷基础疾病如地贫、蚕豆病、心脏病、营养不良免疫力低下明确以下问题明确以下问题是否休克（血液动力学）是否呼吸衰竭（呼吸情况）是否中枢神经系统损害（意识状态）是否需要入picu实际的可能性实际的可能性中枢神经系统状况外周灌注毛细血管再充盈心率和血压尿量中心静脉压乳酸心输出量和心脏彩超混合静脉氧摄取监测监测 意识水平、体温、呼吸、血压、生命体征 血氧饱和

4、度 心电图、血糖 动脉血气、血细胞分析、血生化13生命体征皮肤灌注意识水平 尿量呼吸、心率、 血压、表情、神志1ml/kg/hr四肢皮温、cr皮肤颜色1、气道：喉鸣、吸气性呼吸困难、呼吸性呼吸困难、气道：喉鸣、吸气性呼吸困难、呼吸性呼吸困难2、呼吸频率、呼吸频率3、呼吸节律、呼吸节律中央和远端血管搏动的触摸毛细血管再充盈时间温暖环境中cpr应小于2秒crcapillary refill slide意识意识 障碍障碍治疗治疗没有特效药物治疗没有特效药物治疗治疗原则：治疗原则：对症处理对症处理支持疗法支持疗法调控过度炎症反应调控过度炎症反应 气管内插管和通气无创通气l高流量鼻导管通气l鼻塞式cpa

5、pl 双水平正压通气l面罩/头罩给氧l负压通气 cpapcpap适应症适应症 低frc疾病早产儿呼吸暂停和心动过缓小气道疾病细支气管炎、支气管肺发育不良上气道塌陷咽喉、气管软化膈肌麻痹从机械通气撤离 气管内插管法和呼吸支持气管内插管法和呼吸支持 及时气管插管及时气管插管mv对呼对呼衰尤其是合并肺水肿衰尤其是合并肺水肿者极为重要者极为重要 丙球丙球大剂量使用，争议少大剂量使用，争议少临床观察发现，临床观察发现，ivig对控制病情进展对控制病情进展有一定作用有一定作用高效价高效价ivig已经生产出来，近期将用已经生产出来，近期将用于临床，其疗效有待观察于临床，其疗效有待观察激素激素激素的应用仍有争

6、议激素的应用仍有争议指南中对重症和危重患者建议酌情使用指南中对重症和危重患者建议酌情使用，原因：，原因：抗炎，减轻脑水肿抗炎，减轻脑水肿有无肾上腺功能不全？初步试验多数有有无肾上腺功能不全？初步试验多数有病毒直接攻击，降低机体抗病毒能力病毒直接攻击，降低机体抗病毒能力 液体复苏液体复苏20%ml/kg生理盐水快速推注23次后给足够的胶体（1020ml/kg）6090分钟后用肾上腺素感染性休克模型不适用于手足口病休克综合征扩容要谨慎，主要用血管活性药，不是用血浆有肺水肿初始10 ml/kg/hr时后降低到5甚至3毫升/公斤/小时。液体输注：从液体纠正休克进展到液体超负荷达到理想的平衡比较困难液体

7、需要量是在动态变化的，因此需要动态调整。o左心欠充盈：继续缓慢液体复苏o 舒张功能障碍：米力农o 心脏收缩功能障碍：低剂量硝普钠 加肾上腺素 心功能不全心功能不全你的处理及时吗？30%休克未被识别20%休克持续状态给60ml/kg液体复苏15%液体复苏抵抗的休克未给多巴胺23%多巴胺抵抗的休克未给儿茶酚胺30%儿茶酚胺抵抗的休克未给激素关键：第一个小时内液体复苏量不足和未使用正性肌力药物营养策略营养策略尽早提供和充分的营养支持尽可能采取腸內营养 l胃管喂养频率增加 l促进胃腸动力药物 若不足夠，尽快开始腸外营养,若短期使用, pn引至的并发症不严重。感染控制-抗生素l 医务人员保护性设备l 气

8、雾剂扩散l负压吸引系统护理气道清洁（避免侵入性操作）湿化存在问题存在问题-治疗治疗普通病例乱治，过度医疗普通病例乱治，过度医疗重症不能早期识别重症不能早期识别到危重症难治（有一定时间要求）到危重症难治（有一定时间要求）picu的建设，硬件重要，软件更重要的建设，硬件重要，软件更重要保持医患良好沟通保持医患良好沟通父母需求父母需求希望希望公正公正最优质的护理最优质的护理，有一个责任护士，有一个责任护士信息信息 如何如何, 什么什么, 何时何时, 可理解的可理解的, 等等.可获得的可获得的 对我的小孩对我的小孩参与治疗的决策参与治疗的决策医方医方对双亲需求是否意识到对双亲需求是否意识到相信是安全的相信是安全的倾听双亲的建议倾听双亲的建议 疾病转归疾病转归掌握普遍规