血管扩张剂衰中的应用课件

1、血管扩张剂在心衰中的应用复旦大学附属中山医院 周京敏 一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、acei/arb（i类，a级）2、-受体阻滞剂（i类，a/b级）3、醛固酮受体拮抗剂（i类，a/b级）二、改善症状的药物1、利尿剂（i类，c级）2、地高辛(a/b类，b级)3、伊伐布雷定(iia/b类，b/c级)4、其他药物hf-ref的药物治疗的药物治疗降低scd血管扩张剂的地位？血管扩张剂降低前、后负荷，svr 急性心衰：一线治疗 慢性心衰： 难治性心衰：不可或缺 为何用? 用哪种，怎么用？代偿：神经体液系统的激活代偿：神经体液系统的激活血管收缩、外周阻力增加cir hf 2011; 4: 6

2、69-675心衰淤血的机制心衰的“血管机制”“血管机制”的临床识别j am coll cardiol 2009;53:55773心衰的临床特征与扩血管药物应用14.7%83.2%2.1%lancet 1998; 351: 38993扩血管药物与利尿剂在严重肺水肿的应用 为何用? 用哪种，怎么用？ 硝普钠 硝酸甘油 利钠肽 其它： 酚妥拉明 肼苯哒嗪 + 消心痛 松弛素硝普钠 nitroprusside 动脉静脉均衡扩张 左室压力显著降低 作用强、需血流动力学监测 可用于严重心衰患者、特别适用于严重肺水肿 + 高血压 / 二尖瓣反流 在急性心衰：ami患者可能不利 肾功能不全：氰化物中毒 逐渐减

3、量 起始: 0.25-0.3 mcg/kg/min iv. 每5分钟后加量 0.5 mcg/kg/min 通常：3-4 mcg/kg/min iv. , 不超10 mcg/kg/min硝酸甘油 动静脉扩张： 小剂量：降低前负荷，降低心脏充盈压 较大剂量：扩张后负荷（较轻） 过大剂量：加快心率，增加心肌缺氧 非低血压患者的一线治疗 特别适用于ahfs + 冠心病 或 acs + hf 起效快，失效也快（数分钟），便于调节 起始：5g/min，输液泵恒速输入 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后应用 每35分钟增加5g/min，如在20g/min时无效可以10g/min递增，以后可20g/min。

4、 个体差异很大，根据血压、心率调整用量hbnp 新活素 奈西利肽（nesiritide）：重组人脑利钠肽 作用于平滑肌和内皮，使细胞内cgmp增加，扩张动脉和静脉 用于急性心衰。降低肺动脉楔压，改善气急。 用法：用法：2 mcg/kg，1分钟内静推，然后 0.01 mcg/kg/min 静滴 低血压：减量30% 不超过48 hnsget, vmac, and proaction研究的荟萃分析奈西利肽对30天死亡率的作用jama. 2005;293:1900-1905nesiritide对急性加重心衰的作用n engl j med 2011;365:32-43.n engl j med 2011

5、; 365:32-43jama. 2013;310(23):2533-2543 硝普钠 硝酸甘油 利钠肽 其它： 酚妥拉明 肼苯哒嗪 + 消心痛 松弛素酚妥拉明 受体阻断剂 显著降低外周血管阻力 增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注 肌注或静注：5mg次，12次d； 静滴：5mg次，以03mgmin速度滴注硝酸酯类药物 降低左室充盈压和循环阻力，改善心搏出量硝酸异山梨酯，消心痛 刺激细胞内cgmp，松弛血管平滑肌。降低心脏的前负荷和后负荷，降低心脏缺氧。 不单独使用 起始: 5-20 mg po q8-12hr; 维持: 10-40 mg po q8-12hr 缓释剂起始：40 mg

6、po; 维持：40-80 mg po q8-12hr单硝酸异山梨酯 松弛血管平滑肌，扩张静脉（降低前负荷），扩张动脉（降低后负荷） 缓释：30-60 mg po, qd，早上，空腹，饭前30-60分钟肼苯哒嗪 直接扩张小动脉，降低体循环阻力 慢性心衰慢性心衰 起始: 10-25 mg q6-8hr po 维持: 225-300 mg/day，分成 q6-8hr pobidil (消心痛消心痛 + 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 ) 降低前负荷和后负荷 在应用acei/arb，-阻滞剂后仍有症状的患者 黑人：死亡率 降低43%，住院率降低39%，症状改善 消心痛 (20 mg/tab) + 肼苯哒嗪 (37.5 mg/tab), 1 片, q8h，po; 不超2 片, q8hr, po pharmacologic treatmen