血流感染心内膜炎

1、 吴菊芳吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）n细菌在血液中呈一过性，毒血症不明显细菌在血液中呈一过性，毒血症不明显n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）n细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n毒血症（毒血症（septicemiasepticemia）n细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n败毒症（败毒症（sepsissepsis）n病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应全身性并

2、有介质、细胞因子参与的炎性反应n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率为血流感染的死亡率为20%-50%20%-50%n美国医院血流感染的发病率为美国医院血流感染的发病率为25000/25000/年年nicuicu血流感染的影响血流感染的影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治疗天，每治疗1 1例患例患者需要支付医疗费用者需要支付医疗费用4000040000美元美元nmonthly vital statistics report 1995;43:5-7.npittet d. prevention & c

3、ontrol of nosocomial infections, 3rd ed. 1997:711-769.npittet d et al. jama 1994;271:1598-1601.细菌细菌 需氧菌需氧菌 90% 厌氧菌厌氧菌 5-7% 真菌真菌 1-2%院内外感染病原不同院内外感染病原不同microbiologygram (+)65%gram (-)26%fungi9%scope,1995-2001,n=23,655序号序号病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌39.3%2大肠大肠12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌属克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌伤寒杆菌

4、4.1%7枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌4.0%8铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌草绿色链球菌1.7%病原菌病原菌%1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌30%2s. aureus17%3enterococci12%4candida spp8%5e. coli6%6klebsiella5%7pseudomonas4%7enterobacter4%8serratia2%9acinetobacter1%shanghai,1995-2001 n=4006scope,1995-2001 n=23,655序号序号病原菌病原菌%序号序号病原菌病原菌%1金葡菌金葡菌22.511不动杆

5、菌属不动杆菌属1.72大肠埃希菌大肠埃希菌18.912沙雷菌属沙雷菌属1.63凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌13.813奇异变形杆菌奇异变形杆菌1.54肠球菌属肠球菌属8.814沙门菌属沙门菌属0.65克雷伯菌属克雷伯菌属6.915窄食单胞菌窄食单胞菌0.56肺炎链球菌肺炎链球菌5.816嗜血杆菌属嗜血杆菌属0.57铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4.917枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属0.48溶血性链球菌溶血性链球菌3.418聚团假单胞菌聚团假单胞菌0.39肠杆菌属肠杆菌属3.119摩氏摩根菌摩氏摩根菌0.310草绿色链球菌草绿色链球菌1.820棒状杆菌属棒状杆菌属0.2实用抗感染治疗学,2004:406医院获

6、得性血流感染医院获得性血流感染社区获得性血流感染社区获得性血流感染序号序号病原菌病原菌%(499)序号序号病原菌病原菌%(453)1凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌27.31金葡菌金葡菌18.32金葡菌金葡菌15.42大肠埃希菌大肠埃希菌14.83肠球菌属肠球菌属10.43凝阴葡萄球菌凝阴葡萄球菌11.74大肠埃希菌大肠埃希菌5.84肺炎链球菌肺炎链球菌7.35念珠念珠菌属属5.85草绿色链球菌草绿色链球菌6.66草绿色链球菌草绿色链球菌5.26肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌5.57假单胞菌属假单胞菌属5.07肠球菌属肠球菌属5.18克雷伯菌属克雷伯菌属3.08溶血性链球菌溶血性链球菌4.09肠杆菌属肠杆菌

7、属2.69奇异变形杆菌奇异变形杆菌3.310溶血性链球菌溶血性链球菌1.810铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2.611棒状杆菌属棒状杆菌属1.812拟杆菌属属1.613鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.4实用抗感染治疗学,2004:406 金葡菌、金葡菌、cns 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌其它肠杆菌科科 铜绿等假单胞铜绿等假单胞 肠球菌属肠球菌属 不动杆菌属不动杆菌属 窄食单胞菌窄食单胞菌 黄杆菌属黄杆菌属 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大肠埃希菌大肠埃希菌 金葡菌、金葡菌、cns 草绿色链球菌草绿色链球菌 沙门菌属沙门菌属 流感

8、嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠球菌属肠球菌属 厌氧菌厌氧菌 真菌（较院内明显少见）真菌（较院内明显少见）肺球肺球沙门菌沙门菌溶链溶链肠杆菌科肠杆菌科肠球肠球 厌氧菌厌氧菌小儿小儿1512%（总）（总）22% (院外院外)152710少少少少少少成人成人231.72.44多多多多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见性别：女性大肠杆菌败血症多于男性性别：女性大肠杆菌败血症多于男性尿路感染尿路感染 女女男男n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球

9、菌）n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染占第年代院内感染占第4 4位，位，为为8080年代的年代的2-42-4倍倍血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织皮肤软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手术部位外科手术部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎链球菌肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆肺克、肠杆菌科、不动杆菌菌腹腔、盆腔

10、腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌n发病处所发病处所n院内、院外病原菌不同院内、院外病原菌不同n院内院内 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症nanc38.c38.c或或36.c, 12 个个月月 表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 金葡菌金葡菌 金葡菌金葡菌 表葡菌等凝固表葡菌等凝固酶阴性葡萄酶阴性葡萄球菌球菌 与自身瓣膜心内膜炎与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿病原菌相仿 其他链球菌其他链球菌 肠杆菌科、 铜绿假肠杆菌科、 铜绿假单胞菌单胞菌 金葡

11、菌金葡菌 肠球菌属肠球菌属 肠球菌肠球菌 肠球菌属肠球菌属 肠杆菌科、 铜绿假肠杆菌科、 铜绿假单胞菌单胞菌 念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌 链球菌属链球菌属 念珠菌属等真菌念珠菌属等真菌 棒状杆菌棒状杆菌 链球菌链球菌 念珠菌属等真念珠菌属等真菌菌 表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 肠 杆 菌 科肠 杆 菌 科 细细菌菌、铜绿假、铜绿假单胞菌单胞菌 n链球菌属：链球菌属：55%65% 早年早年80%n草绿草绿链链45-50%n 肠球菌肠球菌10-15%n中间型链球菌中间型链球菌25% n葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌金葡菌、cns ngnb：7-10%，60年代年代1.7%n

12、pve增多占增多占20-30%，ivda发病多发病多n 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等n真菌：真菌：pve中多见，中多见，10-20%n念珠菌属、曲霉念珠菌属、曲霉n风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查n导致菌血症者：导致菌血症者：n龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等肠道手术等草绿链、肠球菌属草绿链、肠球菌属n静注毒品（污染注射器）静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球革兰

13、阴性杆菌、葡萄球菌菌n长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、静注毒品、心血管手术、器械操作、pve真菌真菌n60y老人及老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史伤史肠球菌肠球菌n老年、消化系恶性肿瘤患者老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌牛型链球菌n发热，体温发热，体温38。c；n新出现的心脏杂音或杂音发生改变；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；n栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）n皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；皮肤异常表现（如淤点、淤斑

14、等）；n充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；n心脏传导阻滞；心脏传导阻滞；n外科手术或组织外科手术或组织n病理学发现心脏赘生物病理学发现心脏赘生物n或超声心动图发现赘生物的依据或超声心动图发现赘生物的依据。n投予抗菌药物前血培养投予抗菌药物前血培养3-43-4次，每次间隔次，每次间隔1-2h1-2h，每次抽血量每次抽血量10-15ml10-15ml（与培养液（与培养液1 1：1010混合）混合）n用药后热不退，继送血培养用药后热不退，继送血培养, ,疑为疑为pvepve者加做真者加做真菌培养菌培养n符合下述三条之一者符合下述三条之一者n心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；n

15、两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；n心瓣膜革兰染色发现病原体。心瓣膜革兰染色发现病原体。sie患者手指，上面有小块裂片形出血，出血位于指甲下，呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 n应用杀菌剂，避免用抑菌剂应用杀菌剂，避免用抑菌剂n根据药敏选择用药根据药敏选择用药n联合具有协同作用的抗菌药联合具有协同作用的抗菌药n剂量高于一般治疗量剂量高于一般治疗量n疗程疗程4-64-6周，减少复发周，减少复发n静脉给药静脉给药n血清杀菌滴度宜血清杀菌滴度宜1 1：8 8或或1 1：1616以上以上 草绿色链球菌草绿色链球菌n首选：青首选：青g+g+庆大或丁卡庆

16、大或丁卡n过敏过敏: :头孢唑啉头孢唑啉（pvepve）：早期（术后）：早期（术后2 2月）表葡、月）表葡、金葡、金葡、g-g-菌、真菌菌、真菌n去甲万古与万古磷霉素或利福平去甲万古与万古磷霉素或利福平沙雷菌、绿脓、金葡、真菌沙雷菌、绿脓、金葡、真菌n哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等n头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+ +阿米卡阿米卡n头孢唑啉头孢唑啉 氟康唑氟康唑 啉啉n青霉素青霉素g + 链霉素链霉素 或氨苄西林或氨苄西林 + 或庆大霉素或庆大霉素 （12-16g/日，成人）日，成人）n青青g过敏者过敏者 去甲万古去甲万古+氨基糖苷类氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性严密观察耳、

17、肾毒性疗程宜长，至少疗程宜长，至少4-6周或更长周或更长复发率高约复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程有效治疗投予前病程3月者，病死月者，病死率率40%苯唑西林或氯唑西林苯唑西林或氯唑西林 （成人（成人6-12g/6-12g/日，分日，分4 4次）次）n第一代头孢菌素：头孢唑啉（第一代头孢菌素：头孢唑啉（4-6g/4-6g/日）日）n氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合去甲万古去甲万古+ +利福平，氨基糖苷利福平，氨基糖苷类类 ，磷霉素，磷霉素 去甲万古与万古其中之一或二联合去甲万古与万古其中之一或二联合n表葡菌

18、心内膜炎：同上表葡菌心内膜炎：同上n广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等） 头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）n广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 绿脓杆菌感染头孢类选头孢他啶和头孢哌酮绿脓杆菌感染头孢类选头孢他啶和头孢哌酮n菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药n两性霉素两性霉素b 小剂量小剂量每日每日0.5mg/kg或隔日或隔日 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 每日每日100-150mg/kg，分，分2次静滴次静滴n酮康唑酮康唑 200mg，日，日2-4次（成人）次（成人）n咪康唑咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人）日静滴（成人）n氟康唑氟康唑 在临床积累经验中在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜 n由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者n由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者n已证实已证实pvepve由真菌所致，治疗反应差，易发生由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞大栓塞n细菌性细菌性pvepve，投予适宜治疗血培养持续阳性者，投予适宜治