血气分析四步简易判定法

1、血气分析四步简易判定法 血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据henderson-hasselbalchhenderson-hasselbalch方程式设计出来的。方程式设计出来的。 hco3 方程式：方程式：ph = pka + log h2co3 血气分析仪可提供多个血气指标，如血气分析仪可提供多个血气指标，如 phph、paopao2 2、pacopaco2 2 、hcohco3 3、abab、sbsb、bbbb、bebe等。但其中最基本的血气指标是等。但其中最基本的血气指标是phph、pacopaco2 2 、hcohco3 3，其他指

2、标是由这，其他指标是由这3 3个指标计算或派生出来的。个指标计算或派生出来的。n 二规律、三推论二规律、三推论l规律规律1：hco3- 、paco2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液ph于于7.40.05（ hco3-/paco2 = 20/1 ）的生理目标）的生理目标 极限性极限性：hco3-原发变化，原发变化，paco2继发代偿极限为继发代偿极限为10-55mmhg；paco2原发变化，原发变化，hco3-继发代偿极限为继发代偿极限为 1245mmol/l。l推论推论1

3、：hco3-/ paco2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡l推论推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或hco3-/ paco2明显异常而明显异常而ph正常常有混合性酸碱失衡正常常有混合性酸碱失衡 l规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化l推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定ph偏向偏向 例例1：血气：血气 ph 7.32，paco2 30mmhg，hco3- 15 mmol/l。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例2：血气：血气 ph 7.42， paco2 29mmhg，hco3- 19mmo

4、l/l。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 n 三个概念三个概念l阴离子间隙（阴离子间隙（ag） 定义：定义：ag 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（ua) 未测定阳离子（未测定阳离子（uc) 根据体液电中性原理：体内阳离子数根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，阴离子数， na+为主要阳离子，为主要阳离子，hco3-、cl-为主要阴离子，为主要阴离子， na+ + uc hco3- + cl- + ua ag ua uc na+ -（hco3- + cl-） 参考值：参考值：816mmol 意义：意义：1）16mmol，反映，反映hco3-+cl-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它

5、阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高ag酸中毒。酸中毒。 2）ag增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）ag降低，仅见于降低，仅见于ua减少或减少或uc增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症例：例：ph 7.4，paco2 40 mmhg，hco3- 24 mmol/l，cl- 90 mmol/l ，na+ 140 mmol/l 分析分析 单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正常” ，但结合电解，但结合电解质水平，质水平，ag=26mmol，16mmol，提

6、示伴高，提示伴高ag代谢代谢性酸中毒性酸中毒l潜在潜在hco3- 定义：高定义：高ag代酸（继发性代酸（继发性hco3-降低）掩盖降低）掩盖hco3-升高，升高， 潜在潜在hco3- = 实测实测hco3- + ag，即无高，即无高ag代酸时，体内代酸时，体内 应有的应有的hco3-值。值。 意义：意义：1）排除并存高）排除并存高ag代酸对代酸对hco3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高 ag代酸时等量的代酸时等量的hco3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高ag代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在在 例：例：ph 7.4 ，paco2 40 m

7、mhg ，hco3- 24mmol/l，cl- 90mmol/l，na+ 140mmol/l 分析分析 ：实测：实测hco3- 24mmol/l似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因ag=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高ag代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的hco3-值，值， 需计算潜在需计算潜在hco3- = 实测实测hco3+ag =24+ag =34 mmol/l， 高于正常高限高于正常高限27mmol/l，故存在高，故存在高ag代酸并代碱。代酸并代碱。 l代偿公式代偿公式 1) 代谢代谢 ( hco3-）改变为原发时：）改变为原发时： 代酸时：代偿后代酸时：代偿后pa

8、co2=1.5hco3- + 8 2 代碱时：代偿后的代碱时：代偿后的paco2升高水平升高水平 （paco2）=0.9 hco3-5 2)呼吸呼吸( paco2）改变为原发时，所继发）改变为原发时，所继发hco3-变化分急变化分急 性和性和 慢性（慢性（35天），其代偿程度不同天），其代偿程度不同: 急性呼吸（急性呼吸（paco2）改变时，所继发）改变时，所继发hco3-变化为变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的hco3-升高水平升高水平 (hco3-）=0.35paco25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的hco3-降

9、低水平降低水平 (hco3-）=0.49 paco21.72一、看一、看ph ph ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） phph值：为动脉血中值：为动脉血中hh+ +浓度的负对数，正常值为浓度的负对数，正常值为7.357.357.457.45，平均为，平均为7.47.4。phph值有三种情况：值有三种情况：phph正常、正常、phph、phph。 phph正常：可能确实正常或代偿性改变。正常：可能确实正常或代偿性改变。 ph7.45ph7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。为碱血症，即失代偿性碱中毒。 ph7.35ph7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。为酸血症，即

10、失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。：代偿性和失代偿碱或酸中毒。 phph值能解决是否存在酸值能解决是否存在酸/ /碱血症，但是碱血症，但是 1.1.不能发现是否存在（不能发现是否存在（phph正常时）代偿性酸碱平衡正常时）代偿性酸碱平衡失调；失调；2.2.不能区别是（不能区别是（phph异常时）呼吸性或是代谢异常时）呼吸性或是代谢性酸性酸/ /碱平衡失调。碱平衡失调。 例例1. ph1. ph值正常有值正常有3 3种情况：种情况：hcohco3 3和和h h2 2coco3 3数值均正常数值均正常范围内。范围内。hcohco3 3/ h/ h2 2coco

11、3 3hcohco3 3/ h/ h2 2coco3 3，虽然，虽然phph值正常，但单看值正常，但单看phph值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。 例例2. ph2. ph可能是可能是hcohco3 3/h/h2 2coco3 3引起，单看引起，单看phph值无法值无法区别这两种情况。区别这两种情况。二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性原发性hcohco3 3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯代碱：低钾低氯; ; 代酸：代酸：1.1.产酸多：乳酸、酮

12、体产酸多：乳酸、酮体; ; 2. 2.获酸多：阿司匹林；获酸多：阿司匹林； 3. 3.排酸障碍：肾脏病排酸障碍：肾脏病; ; 4. 4.失碱：腹泻等导致酸中毒失碱：腹泻等导致酸中毒; ;原发性原发性h h2 2coco3 3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素的判定：原发因素的判定： 由病史中寻找由病史中寻找重要依据重要依据 由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据 例例1 1：hcohco3 3/ h/ h2 2coco3 3，phph值正常。若病史中有上述值正常。若病史中有上述4 4种原发性获酸情况，则种原发性获酸情况，则hcohco3 3为原

13、发性变化，而为原发性变化，而h h2 2coco3 3为继发为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性有原发性h h2 2coco3 3变化，变化，hcohco3 3则为继发性或代偿性改变，即诊则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。断为代偿性呼吸性碱中毒。 三、看三、看“继发性变化继发性变化”：是否符合代偿调节规：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 在单纯性酸碱紊乱时，在单纯性酸碱紊乱时，hcohco3 3/ h/ h2 2coco3 3分数中确定一个分数中确定一个

14、变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。应。 而在混合性酸碱紊乱时，而在混合性酸碱紊乱时，hcohco3 3/ h/ h2 2coco3 3分数中确定一分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为变化，为讨论方便，称为“继发性变化继发性变化”。 在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。是有一定规律的。 代偿规律包括：代偿规律包括：1.1.方向方向 2.2.时间时间 3.3.代偿预计值代偿预计值

15、4.4.代偿极限代偿极限1.1. 代偿方向：应同原发性改变相一致，确代偿方向：应同原发性改变相一致，确保保phph值在正常范围。值在正常范围。 hco3（原发性）（原发性） 如如 单纯性（不一定是）代谢性单纯性（不一定是）代谢性 h2co3 （继发性）（继发性） 酸中毒酸中毒 hco3（原发性）（原发性）又如又如 则为混合性代碱合并呼碱则为混合性代碱合并呼碱 h2co3 （原发性）（原发性） 2.2. 代偿时间：代偿时间： 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需121224h24h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需

16、数分钟，慢性者需偿，急性者需数分钟，慢性者需3 35 5天天。 名称 原发性改变 继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿 hco3 hco3 hco3 hco3 hco3 h2co3 h2co3 h2co3 h2co3 h2co3 3.3. 代偿预计值：继发改变是可以用图表和经代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算验公式计算 “继发性变化继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。失衡类型 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 hco3 pac

17、o2 paco2=1.5hco382 10mmhg代碱 hco3 paco2 paco2=0.9hco35 55mmhg急性呼酸 paco2 hco3 hco3=paco20.2 2 32mmol/l慢性呼酸 paco2 hco3 hco3=paco20.353.8 45mmol/l急性呼碱 paco2 hco3 hco3=paco20.22.5 18mmol/l慢性呼碱 paco2 hco3 hco3=paco20.5 1.8 15mmol/l 4. 4. 代偿极限代偿极限: : 肺（呼吸性）或肾（代谢性）肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。代偿是有一定极限的

18、，这一极限称为代偿极限。 例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：ph 7.32, pao2 80mmhg，paco2 20mmhg, hco310mmol/l。预计paco2= hco3*1.5+82=232实测paco2 预计paco2 例例3 3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：ph 7.59, paco2 20mmhg , hco323mmol/l。 按慢性hco3=paco2*0.52.5计算,预计hco314mmhg 预计hco3预计paco2 预计hco3164mmol/l. ag16可能有代酸，可能有代酸，ag30 mmol/lag30 mm

19、ol/l肯定有代酸。肯定有代酸。根据根据agag将代谢性酸中毒分为将代谢性酸中毒分为2 2类：类：高高ag,ag,正常血氯性代谢性正常血氯性代谢性酸中毒。酸中毒。高血氯高血氯, ,正常正常agag性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。 当高当高agag性代酸时，性代酸时，agag的升高数恰好等于的升高数恰好等于hcohco3 3的下降值时，的下降值时，既既ag=hcoag=hco3 3 ，于是由，于是由agag派生出一个潜在派生出一个潜在 hcohco3 3 的概念。的概念。 潜在潜在hcohco3 3 =ag+=ag+实测实测hcohco3 3 。当潜在。当潜在hcohco3 3 预计预计hcoh

20、co3 3示有代碱存在。示有代碱存在。 agag在二重酸碱失调中应用在二重酸碱失调中应用 例例1.1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：ph 7.12, ph 7.12, pacopaco2 2 84.6mmhg , hco84.6mmhg , hco3 3 26.6mmol/l26.6mmol/l，nana+ +137mmol/l137mmol/l，clcl 85mmol/l85mmol/l。 ag=naag=na+ + （hcohco3 3+cl+cl）=137-(26.6+85)=25.4=137-(26.6+85)=25.4正常正常1616

21、 ag=25.4-16=9.4 ag=25.4-16=9.4 诊断：慢性呼酸并代酸诊断：慢性呼酸并代酸 例例2.2. ph7.4 ph7.4，pacopaco2 240mmhg40mmhg，hcohco3 320mmol/l20mmol/l，nana+ +130mmol/l, ci130mmol/l, ci90mmol/l90mmol/l ag=na ag=na+ +- -（hcohco3 3+cl+cl）=130-(20+90)=20 =130-(20+90)=20 ag=20-16=4 ag=20-16=4 潜在潜在hcohco3 3 = =实测实测hcohco3 3 +ag=20+4=2

22、4+ag=20+4=24 预计值预计值=24-ag=24-4=24-ag=24-42020 诊断：潜在诊断：潜在hcohco3 3 预计值预计值hcohco3 3 提示代酸合并代碱。提示代酸合并代碱。 ag在三重酸碱失调中应用在三重酸碱失调中应用判断步骤：判断步骤：确定呼酸确定呼酸/ /呼碱呼碱 计算计算agag定代酸定代酸 计算潜在计算潜在hcohco3 3 预计值预计值hcohco3 3定代碱。定代碱。 例例1.1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）呼酸型（呼酸、代酸和并代碱） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：

23、等治疗，血气电解质为：ph 7.43, paco2 61mmhg, hco 38mmol/l，na+ 140mmol/l，cl 74mmol/l，k+ 3.5mmol/l。 按前述按前述3 3步骤：步骤：原发性变化定呼酸原发性变化定呼酸 agag为为2828定代酸定代酸 计算潜在计算潜在hcohco3 3 预计值预计值hcohco3 3 = = 50 1250 12定代碱。定代碱。 例例2. 2. 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）呼碱型（呼碱、代酸和并代碱） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3 3天而住院，血气电解质为：天而住院，血气电解质为：ph7

24、.7, pacoph7.7, paco2 216.6mmhg 16.6mmhg , hco, hco3 320mmol/l20mmol/l，nana+ + 120mmol/l 120mmol/l，clcl70mmol/l70mmol/l。 按前述按前述3 3步骤：步骤： 原发性变化定呼碱原发性变化定呼碱 agag为为3030定代酸定代酸 计算潜在计算潜在hcohco3 3 预计值预计值hcohco3 3 = = 34103410 定代碱。定代碱。酸碱失衡的治疗原则酸碱失衡的治疗原则总则：总则： 1.1.病因治疗病因治疗 2. 2.改善呼吸与循环改善呼吸与循环 3. 3.纠正酸或碱中毒（使纠正酸

25、或碱中毒（使phph值恢复或接近正常）值恢复或接近正常） 4. 4.调节水电平衡调节水电平衡11代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等。病因治疗，高热、休克、腹泻、低氧血症、肾功能障碍等。酸中毒严重者给予酸中毒严重者给予5%nahco5%nahco3 3： 按按 碱缺公式先补碱缺公式先补1/21/2： =bd=bdw(kg)/4=mmol w(kg)/4=mmol 或或 = =hcohco3 31.121.12w(kg)=mlw(kg)=ml 或按或按 phph7.107.10先补先补100ml100ml，7.207.20先补先补50ml50ml，30-6030-60分钟后，复分钟后，复 查血气并调整用量。查血气并调整用量。补补k k+ +（酸中毒纠正后（酸中毒纠正后k k+ +内移、尿排出及稀释，血内移、尿排出及稀释，血k k+ +）；）； 补补caca2+ 2+ （游离（游离caca2+2+减少而发生低减少而发生低caca2+2+症状）症状）注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中毒，加重脑组织酸中毒注意纠酸勿过快，防止呼吸性碱中