全肠外营养药物使用指南

1、* 市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热 量（碳水化合物、脂肪乳） 、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元 素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途 径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行， 从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、 合理、有效、经济的营养支持。一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质 - 能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入 不足，且短期内（1014天）无法恢复正

2、常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合 应用肠外营养。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（七）放射性肠炎。二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移 的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善 作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。2、胃肠道功能正常或有肠内营养

3、适应证者： 对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于 5 天者。4、原发病需立即进行急诊手术者。5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特 点。（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及

4、酸碱平 衡情况、肝肾功能等。（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解 质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。四、营养风险筛查评估工具（一）主观全面评价方法（SGA （附件一）（二）住院患者营养风险筛查 NRS-2002评估表（附件二）五、计算所需热量（一）根据 Harris Benn edict （ BEE 公式计算：男性：BEE（ kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A女性：BEE（ kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7AW体重（kg）

5、H-身高（cm A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ低度应激=1.3 X BEE严重应激=2.0 X BEE中度应激=1.5 X BEE恶性肿瘤=1.6 X BEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应， 交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%-30%只有大面积烧伤的REE才会增加50%- 100%通常的择期手术，REE仅增加约10% 左右。一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻, 中，重度来分程度。（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：无到

6、轻度应激（正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）重度应激（高度的氮需要）需氮量0.15g 氮/kgd0.2g 氮/kgd0.3g 氮/kgd蛋白质0.7-1g蛋白质1-1.5g蛋白质1.5-2g蛋白质热氮比150-190kcal:1g150kcal:1g120-150kcal:1g如：以体重50kg中度应激为例计算热量及分配：1、计算需氮量：50 x 0.2=10g根据热氮比计算需要的热量（中度应激150:1 ）10 x 150=1500kcal2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄体温：38度，总热量增加10%性别：女性，总热量减少10%年龄：大于70岁，总热量减少10%3、 根据

7、双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比1:1 （50： 50）;肺病/ 肿瘤 1： 1.5 （40： 60）葡萄糖热卡：1500X 50%=750kcal, 750-4kcal/g=187.5g脂肪热卡：1500 x 50%=750kcal折合为20%250m的力能脂肪乳：750- 500/瓶=1.5瓶折合为30%250m的脂肪乳：750- 750/瓶=1瓶六、各种主要的营养要素（一）液体量在正常标准下，人体液体量以 1500ml/20kg作基本标准，每增加1kg则 增加20ml液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤 需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤

8、需减少液体量，但总 体积一般不少于1500ml。成人每天需水量3040ml/Kg/d，儿童每天需水量50100ml/Kg/d。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生 4kcal 的热量。葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在 27g/kg之 间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等） ，突然大幅 度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分 泌不足而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛 素，一般可从810g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖 的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡

9、萄糖的日供应量应增至 1230g/kg, 以满足机体的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量 9kcal 左右。 脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的 20 50%。可与葡萄糖作为双能源 提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、改善 呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1:13，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、 急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者 在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于 6 小时以上

10、！（四）氨基酸 氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机 体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用 因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸 被作为能源消耗而造成的浪费。注意：氨基酸不建议单独使用！（五）电解质 主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参 与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。有试验证明，当溶液中一价阳离子 Na大于100mmol/L, K大于50mmol/L 时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子 Cf大于1.7mmol/L , Mg大于 3.4mmol/L 时，可立

11、即引起沉淀。（六）维生素、微量元素 目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（七）磷制剂1 .成分：甘油磷酸钠。2. 适应症成人肠外营养的磷补充剂。磷缺乏患者。3. 禁忌症 严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。4. 注意事项 肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七、肠外营养液配制的基本要求 为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药物溶液体 系稳定，作以下要求：（一）电解质1、K浓度最大为50mmol/L （10海化钾注射液35ml/L ）, NS浓度最大为 100mmol/L（ 1

12、0凉化钠注射液 60ml/L），单价离子（K，N<a）总浓度应小于 130150mmol/L。2、Ca2+B度最大为1.7mmol/L （10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L ）,皿孑浓度 最大为3.4mmol/L （25%硫酸镁注射液3ml/L ）,二价离子（Mg+, CS+）总浓度 应小于 5 8mmol/L。3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Cf mmol/L x P mmol/L）> 72时, 会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡 萄糖-1- 磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量， 请另选择通路补充； 若有葡萄糖氯化钠注射液、

13、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计 入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml 内含 4.5g 氯化钠，相当于 4.5 支的 10%氯化钠注射液；卡文（1440ml）内含相当于10%K化钾注射液18ml。（二）总容量不低于 1.5L。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是 2:1:1 ， 1:1:1 或 2：1:0.5 。（四）糖脂比：葡萄糖 / 脂肪乳 40：6060:40；热氮比：非蛋白热卡 /氮量 100 200kcal : 1g。（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml ）为10%- 23%最好小于15% 有利于混合液的稳定；如外周途径则v 10%减少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰

14、胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%。TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射 液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给 的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的 20%。（七）3 3 -鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂 量为体重一日 12g/kg 。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量 1020%。（八）脂溶性维生素注射液最多用 1 支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用TPN时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用 12 支；多种 微量元素注射液

15、一般每天用 1 支。维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧化， 降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注射液不加 入 TPN。（九）人体内的元素含量占体重 0.01%以下者称为微量元素。 虽然需要量 少，但具有重要的生理功能，可影响 RNA DNA的合成，抗体的生成等，但无 目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺 乏及长期应用TPN时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。应用TPN1个月以上的必须给予补充。（十）胰岛素的用量一般从每 810g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调

16、整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。（十）其他非营养药物禁止加入 TPN中，另择通路输注附件一姓名 住院号主观全面评价方法（SGA主观症状的变化1、体重变化A、无变化或增加B、 5%C 5%2、膳食变化A、无变化或增加B、轻微变化C显著变化3、胃肠道症状A、无B、较轻C较重4、应激反应A、无B、轻度C重度5、活动能力A、减退B、能起床走动C卧床休息人体测量结果6、肌肉消耗A、无B、轻度C重度7、皮褶厚度（mmA、 8B、 8CV 6.5&踝水肿A 、无B、轻度C 、重度注：体重变化：考虑过去 6各月或近2周的，若过去5个月变化显著，但 近1个月无丢失或增加，或近2周经

17、治疗后体重稳定，则体 重丢失一项不予考虑。 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。 应激参照：大面积烧伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激；长期低烧或恶性肿瘤属低应激。 评价结果中，有五项以上属于C组或B组，可以为重度或中度营养不良。测定人体组成的营养评价方法（BCA人体测量结果轻度营养不良中度营养不良重度营养不良1、 占理想体重A 、8090%B 、6080% C 、v 60%2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性 12.5mm女性16.5mmA、8090%B 、6080% C 、v 60%3、 上臂肌围占人群标准值（男性 25.3cm,女性23.5cm）A、80 9

18、0%B、6080%C 、v 60%4、 体质指数（kg/ c m2） A、1718.5B、1617C 、v 16生化数据5、总淋巴细胞计数109/L A>1.22.0B、0.8 1. 2Cv 0. 86、肌酐身高指数A、80 90%B、6080%CV 60%7、血红蛋白（g/L ）A、3035B、2530CV 25&运铁蛋白（g/L ）A、1. 5 1. 8B、1. 0 1. 5CV 1. 09、前白蛋白（mg/L）A、160180B、120160CV 120评价结果：良好口 一般口 不良口 / 过剩口 （轻口 中口重口）医师签名：日期：附件二住院患者营养风险筛查NRS-2002

19、评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数蛋白质（g/L）(BMI)临床诊断二、疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE1分）03合计三、营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩正常营养状态0 3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少 20%50%1 2个月内体重减轻5%或 BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%2 1个月内体重减

20、轻 >5%(或3个月内减 轻>15% 或 BMIV 18.5 (或血清白蛋白v 35g/L)或最近1个星期进食量(与需要量相 比)减少70%100%3合计四、年龄年龄70岁加算1分1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理总分3.0 :患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分v 3.0 :若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者：时间：营养风险筛查NRS(2002)营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS(2002)总评分包括三个部分的总和，即疾病严重

21、程度评分+营养状态低减评分+年龄评分(若70岁以上加1分)。1. NRS (2002)对于营养状况降低的评分及其定义：(1) 0分：定义一一正常营养状态(2) 轻度(1分)：定义 3个月内体重丢失5減食物摄入为正常需要量的 50%75%3）中度（2分）：定义 2个月内体重丢失 5%或前一周食物摄入为正常需要量的 25%50%。（4）重度（3 分）：定义 1个月内体重丢失 5%（3 个月内体重下降 15%） 或BMIv 18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的 0%25%（注：3 项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2. NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（ 1

22、） 1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要 卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（ 2） 2 分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加， 但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（ 3） 3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且 不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白 质分解和氮丢失明显减少。3. 评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白v 35g/L者）表明 患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分v 3分：每周复查营养评定。以后

23、复查的结果如果 3分， 即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（ 2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。附件三临床常用肠外营养液配方组成表氮（g）糖（g） 脂肪（g）能量（kcal ）钠（mmo）钾(mmol周围810200250 50 70130017008050标准1014250300 50 1001500220010060 80中度应激1216250300 50 1001500 2200 10012075 100重度应激1218250300 50 1001500 2200 10012080 100肾功能衰竭a612250300

24、50 701500-1900个体化个体化肝功能衰竭b410200250 2560 120017008040 60感染d1016150250 50701300190010060 100重度营养不良C816150-250 508012001800 507080 100心力衰竭10141507250 507012001700 507080 100多脏器衰竭C1014150300 50 801200 2000 10012060 100糖尿病1014200250 50701300170010080脂肪不耐受1014300400 0201500160010080短肠综合征7142002 350 20 10

25、01000 -2400 5025050钙（mmo）镁（mmo）磷（mmo）微量元素维生素 容量（ml）周围581012:基础量:基础量25003000标准581216:基础量:基础量22503000中度应激5101020:基础量:基础量25003000重度应激6101020基础量+锌硒基础量+B125003500肾功能衰竭a6个体化个体化个体化增加剂量个体化肝功能衰竭b6个体化10 16个体化:基础量20003000感染d56810 20个体化增加剂量+B125003000重度营养不艮c 610162040基础量+锌硒铜增加剂量20002500心力衰竭610121525基础量+锌硒基础量+B1

26、20002250多脏器衰竭c 6681020个体化+锌硒基础量+B120003500糖尿病68101540:基础量:基础量25003000脂肪不耐受68101020:基础量:基础量25003000短肠综合征91010基础量+锌铜增加剂量15002500引自：临床营养基础（第3版），Lubos Sobotka主编，蔡威译，2007年注：a、肾功能衰竭推荐配方；b、肝功能衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据患者需要和（或）额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他1支，维他利匹特1支；

27、微量元素基本量：安达美1支;锌铜硒：必要时补充；维生素 B1：根据实际情况补充10200mg/d。附件四：我院肠外营养制剂及其成分1、卡文1440ml成分氨基酸 34g电解质：Nh 32mmol （折合氯化钠1.9g ）氮 5.4gK24mmol (折合氯化钾 1.8g )葡萄糖 97gMg2+ 4mmol （折合硫酸镁0.5g ）脂肪 51gCa2 2mmol (折合葡萄糖酸钙0.9g )总热量 1000kcalHPO42- 11mmol重量渗透压约 750mOsm/L容量渗透压830 mOsm/kg水PH值约5.6糖脂比： 43/57热氮比 166.7:12、脂肪乳系列药品名称 规格 热量

28、20%脂肪乳( C14-24)250ml 500kcal20% 中长链脂肪乳( C6-24) 250ml 488kcal结构脂肪乳 250ml 490kcal3 -鱼油脂肪乳100ml 112kcal3、复方氨基酸注射液的种类和区别药品名称 规格 总氨基酸量(含氮量)复方氨基酸(18AA-I) 500ml35g(5.6g)复方氨基酸(8.5%18AA-H) 250ml21.25g(3.5g )复方氨基酸( 18AA-V)250ml8.06g(1.3g)支链氨基酸( 3AA)250ml10.65g(1.7g)丙氨酰谷氨酰胺(力肽 20%)100ml20g( 3.2g )4、复方氯化钠注射液每 500ml 含：氯化钠4.25g，氯化钾0.15g，氯化钙0.165g5、转化糖电解质每250ml含:葡萄糖6.25g，果糖6.25g，氯化钠0.365g，氯化钾0.465g，氯化镁0.0715g/250ml，热量 50kcal。附件五脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）可添加物及限量可添加物卡文1440ml甘油磷酸钠注射液（格利福斯）1支多种微量兀素注射液（II）（安达美）1支注射用水溶性维生素（水乐维他）1支脂溶性维生素注射液（I）（维他力1支匹特）丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）1瓶3 3鱼油脂肪乳注射液（尤文）1瓶氯化钠10