持续改进活动评审细则护理部分

1、评价指标专家手册部分:评价方法评分细则分值w评审中发现的问 攵。（15分）3.1.1根据医院评审中发现的问题 制定整改计划和措施。根据上次医院评审反馈意见,查阅医院整未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施,酌情扣vip改计划。分（最少扣2分）。3. 1.2制定的整改措施逐条实施, 并落实到位。实地查看整改工作情制定的措施未落实，酌情扣分（每项措10况。二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优 实地查看整改工作情 u临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则进 况。施最少扣3分）。未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。冬改。（5分）1.4积极开展

2、中 医护理辨证施护 和中医护理技术 操作。（5分）1.4. 1组织落实中医 护理方案，体现辨证施 护。1.4.2科室至少开展 4项以上中医护理技 术。医院自评部分:在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。2.2护理人力资源配备与2.2.1病房护理人员与病区实际开放床 医院的功能和任务一致。（9位数的比例达到0.4:1。分）2. 2. 2 icu护理人员与床位数的比例不低 于 2. 5-3:lo2. 2. 3手术室护士与手术间之比达到 3:lo2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技

3、能岗位培 训（培训时间n100学时）的比例n70%。未执行中医护理方 分；未体现辨证/ 分。未开展4项以上中 扣2分；不掌握椀 分。查阅人事档案并实地考 查1个病区近3个月护理 人员排班表。查阅人事档案及相关记录。查阅本年度人事档案及相关证 明材料。病房护理/ 开放床位寸 求，不得匕不符合要，不符合要每低于标准1个百分点,2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期 考核，措施到位。4. 3在国家中医药管理 局印发的中医护理方 案的基础上，结合本院 实际实施优势病种中 医护理方案，积极开展 辨证施护和中医护理 技术操作。（80分）4. 3. 1在国家中医药管理局 印发的中医护理方案中至少

4、选择30个组织实施。6. 1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分）6.5实行责任制整体 护理，开展护理岗位管 理，为患者提供连续、 全程的基础护理和专 业技术服务，优质护理 服务落实到位。（20分）查阅相关资料，现场访谈3名 护士（含主管护师以上职称人 员1名）。4. 3.2组织落实中医护理方 案，体现辨证施护。4. 3. 3科室至少开展4项以上中医护理技术。6. 1. 1在诊疗活动中，确立查 对制度，识别患者身份。至少 同时使用姓名、年龄两项等项 目核对患者身份，确保对正确 的患者实施正确的操作。6. 1.2建立手术安全核查、风 险

5、评估制度与工作流程，并落 实，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误。6. 1.3根据医院实际情况确定 “危急值”项目，建立“危急 值”管理制度与工作流程，相 关人员熟悉并遵循上述制度 和工作流程，医技部门相关人 员知晓本部门“危急值”项目 及内容，能够有效识别和确认“危急值”。6. 5.1医院有优质护理服务 规划、目标及实施方案，有推 进开展优质护理服务的保障 制度和措施及考评激励机制。6. 5. 2优质护理服务病房覆盖 率达到100%o无培训计划或未考核，1 解本科中医护理方案，符抽查3个病种的中医护理方案及其他相关资料。抽查3个病种中医护理方案实施 相关资料，并现场访谈患者和责 任护士各

6、2名。抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。查阅相关资料，实地考察或模拟 两种以上诊疗行为（如医嘱开具 与执行、发药、手术等）。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录,并现场考查。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。查阅相关资料，并抽查2项措施 的落实情况。查阅相关材料，并实地考查。无中医护理方案，不 种的中医护理方案， 基本要素不全，每少未执行中医护理方实 分；未体现辨证施护未开展4项以上中医15分；不掌握相关1无查对制度，或未使 者身份，不得分。未制定手术安全、风 流程，或未执行手术 记录不完整，每份扑无制度与工作流程， 项目表，不得分；未 次）对“危急值”报 行评估，扣2分；不 作流程，不知晓项目 分；掌握不全面，每无规划目标及实施方 和措施及考评激励机 未落实，每项扣2分<100%,不得分。查阅相关资料，并现场考核3名无实施方案，不得分 相关