血液透析低血压

1、血液透析低血压血液透析低血压低血压(hypotension)是维持性血液透析(HD)患者在透析过程中出现的常见并发症之一，对患者的生存率有明显影响；严重的低血压可以诱 发心律失常，因此也是导致患者死亡的主要原因之一，尽管血液透析技术已有日新月异的发 展，但透析中低血压的发生率并没 有明显下降，本节就其发生机制及研究进展作一阐述。透析过程中的低血压分为发作性低血压(episode hypotension ， EH)和慢性持续性低血压(sustained hypotension ，SH)。前者定义为患者基 础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30 mmHg或平均动脉压(MAP)<100

2、mmHg发生率为30%40%;后者常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg发生率为5%10%。【发病机制】1 .有效血容量减少(1) 有效血容量的减少：这是血液透析中低血压最 常见的原因。导致有效血容量的减少主要有以下因素：透析中脱水过多，透析患者都有 干体重，脱水后体重低于干体重就会产生低血压。在临床中，透析间期体重增加过多者屡 见不鲜，约52. 7%患者超过了干体重5%,研究证明：透析低血压发生率随超滤量的增加 而增加，两者存在明显正相关。故应配合透析管理，指导患者控制饮食，使透析间期体重增 长低于干体重4%，另外，精确计算超滤脱水量，防止误设超滤，控制每小时超滤

3、量不超过患者体重1%,采用容量控制型血透机，使超滤后体重不低于干体重。除水速度过快，或 血泵速度过快，血液迅速进入体外循环，使得循环容量降低，导致低血压。肌酐、尿素氮 等物质被清除，血浆渗透压迅速下降，与血管外液形成一个渗透浓度，驱使水分移向组织间隙 或细胞内，使得有效血容量减少，导致血压下降。(2)左室舒张功能不良(LVDD): HD患者中大约70%有左室肥大(LVH)，研究证实：LVH与LVDD有密切关系。LVH限制心室充盈，使左室舒 张容积下降，导致心输出量显著降低。LVDD使静脉回流受阻，降低患者对超滤耐受性。 而且，在这种情况下，心率增加不能 代偿心室充盈的减少，搏出量降低，导致血容

4、量减少。 据报道，超声心动图证实：有左室舒 张功能减退、舒张期充盈差的患者，低血压的发生率是 超声心动图正常者的8倍。故危重 心血管不平衡者采取先单纯超滤或者序贯透析，必要时 改血滤后稀释或连续性肾替代疗 法作为过渡。(3) 血浆再充盈(PRR): HD期间血浆再充盈对于心 血管稳定性的维持至关重要，它的 程度决定神经体液的代偿情况。超滤率(UF)和透析液钠 浓度是PRR的主要决定因素，有学 者研究证实UF量一定的情况下，容量排空患者血管内 血容量(IVV)比容量正常或高容量者 显著降低。另外，UF与再充盈之间的平衡对IVV有重 要影响。另外，透析液钠浓度也被认为 是影响血浆再充盈的重要因素，

5、低钠透析可使血浆渗透 压降低，增加了心血管系统的不稳 定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善 再充盈。但是高钠透析增加血浆钠浓度，后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。有学 者主张使用高-低透析液钠梯度超滤法，即在透析开始用高钠浓度透析液 150 mmol/ L, 在透析过程中定时定量稳步减少钠离子浓度，在透析结束时，减到 135140 mmol/ L,如 此对于血浆渗透压稳定、血管再充盈和血压维持起到很 好稳定作用。见表24。表24血浆再充盈的相关因素干体重计算病理生理机制间隙容量排空错误血浆晶体渗透压降低于血浆钠浓度透析液钠浓度低低白蛋白血浆胶体渗透压降低 血症毛细血管静脉压增加

6、充血性心力衰竭2 .透析液及其温度(1) 透析液：透析的作用之一就是排除钠，为了保 持透析患者的钠平衡，需要透析液中 钠略低于正常的血液钠值，由于膜内外钠浓度存在差 异，钠就从体内渗入到透析液中，但如 果透析液中钠过低(<135 mmol/L)，可使血渗透压下 降，增加了心血管的不稳定性和血容 量的再充盈下降，从而引起低血压，如将钠浓度提高145 mmoJ/L，则可减少低血压的发生。有学者发现醋酸盐透析过程，血浆再充盈率 (plasma rifilling rate， PRR降低。一些患者在醋酸盐透析开始不久，由于醋酸盐浓度迅速上升，导 致低血压的发生。这主要是因为醋酸 盐对末梢血管有扩

7、张作用。降低外周血管阻力，导致血 管容量床的流体静水压增加，阻碍血 浆再充盈，同时醋酸盐对心肌亦有阻力作用，使得心输 出量减少，从而引起血压降低，尤以 高效能透析器和短时间透析治疗更易发生。(2) 透析液温度：透析液温度较高时，患者的皮肤 血管会强烈舒张，血液大量积聚在静脉 血管床内，使有效循环血量显著减少，容易诱发低血压。 而使用低温透析液则能降低低血压 的发生。有研究表明，透析液温度每增加1. 1C,透析 中低血压的发生率会增加3倍。3 透析膜的生物相容性血液透析过程中，血液和透析膜接触相互作用，使机体出现一系列的变化并引起各种急性症状，这些变化与表现均 与透析膜的生物相容性有关。生物相容

8、性好的透析膜引起的变化轻微，甚至可不出现，生 物相容性差的透析膜引起的变化显著。如天然纤维素膜生物相容性差，血液与透析膜接解 后补体系统被激活，产生了补体片段，如C3a C5a等，这些补体的片段可视为过敏毒素， 致使机体出现一系列变化。C3a与血透患者末梢血中性 粒细胞表面的受体结合后，使粒细胞聚集，粘附于肺泡、 毛细血管壁的内皮细胞上，使之释放白三烯B4、氧自由 基及溶酶体酶，使肺毛细血管通透性增加，肺通气功能 降低，气体弥散阻力增高，从而出现低氧血症，此时易 于发生低血压。另在透析过程中，单核细胞可被某些物质激活，如补体 C3a C5a细菌的内毒素及其片段、透析液的醋酸盐、肝素或钙离子等，

9、致使白细胞介 素1(IL-1)及白细胞介素6(IL-6)的释放增加，IL-1对多种免疫活性细胞均有调节作用， 其中之一就是出现炎性反应，包括3 2 微蛋白(3 2micoogiobulin ，3 2 MG产生增加, 导致淀粉样变性病和前列腺素一E2(prostaglandin E2，PGE2、前列腺素-I2(prostaglandinI2， PGI2)释放增加，引起的血管扩张作用，甚至发生低血压。有研究发现血液透析时，机体一氧化氮(NO)产生率 达(1 .43土 0. 11)卩mol/min,明显高于透析间期(0.67 ± 0. 10) a mol/ min，体外研究显示血透膜与全血

10、内皮 细胞共培养，血清中肿瘤坏死因子 (tumor necrosis fuctor，TNF)、NO等产生增多，尤以铜氨膜刺激作用 最强，而NO除了可舒张血管平滑肌及肾小球系膜细胞， 还可以抑制交感神经末梢释放儿茶酚类物质并抑制其 活性，抑制自主神经功能及血管紧张素的活性，协同增 强前列腺素类的作用，从而导致血压降低。4 .自主神经功能紊乱 有约50%的透析患者存在 自主神经功能紊乱，并随着透析时间延长进行性加重，其中尤以交感神经功能紊乱为主。以往有研究指出，在慢性肾功能不全的患者中，整个反射弧损伤，包括交感和副交感神经受 累，副交感传出神经阻滞，压力感受器敏感性下降等。许多研究表明在透析患者中

11、存在副交 感功能异常，表现为对Valsalva动作（瓦耳萨耳瓦氏手法）反应减低，高频振幅（HF,反映心 脏副交感活性的指标）和低频/高频振幅（LF /HF,反映交感神经活性的指标）减低。患者不能 随超滤（UF）而增加心率或外周血管阻力（SVR）。但Aleix等认为透析低血压患者中出现的 交感神经功能缺陷是由于心脏对交感 神经刺激反应减弱的结果，而非交感神经本身的病变。 因此，当患者在透析过程中发生低血 压时，可出现心律变慢甚至晕厥。但多数患者在发生低 血压时心率加快，说明自主神经功能 异常不是透析低血压的唯一机制。因为心动过缓性低血 压是由于心脏灌注下降引起，而不 是交感神经反射减弱所致。5

12、.血管活性物质异常内源性缩/舒血管物质之间的失衡是透析低血压的原因之一， 表现在以下两方面。(1) 血管对缩血管物质反应性下降1) 儿茶酚胺与血管紧张素是发挥血管收缩作用，维 持血管稳定的两种主要物质。临床观察证实HD患者血浆儿茶酚胺水平升高，透析中发作 性低血压倾向者儿茶酚胺浓度高于无低血压的患者，血透中发生低血压后儿茶酚胺没有进 一步代偿性分泌增加。但这些患者对外源性去甲肾上腺素及血管紧张素反应明显降低。提 示血管存在对交感刺激的突触抵抗。有报道认为低血压透析患者血小板a 2-肾上腺素受 体密度减少，提示外周血管对去甲肾上腺素效应的抵抗是由于a 2-肾上腺素受体数量减 少和功能减退。透析年

13、龄越长，这种损害越重。而且，低血压患者在异丙肾上腺素刺激后淋 巴细胞B 2-肾上腺素受体数量和细胞内cAMF产生少于正常血压患者，说明B -肾上腺素能 反应也减退。上述结果提示：透析患者的低血压，可能与心脏和血管对肾上腺素能刺激反 应减退有关，而交感神经则可能存 在过度活动。2) 缩血管物质血浆AngU水平也明显升高，但对输 注外源性AngH反应减退。同时，这些患者血小板Ang 受体的密度也减少，故血管对Ang U的敏感减退也可能参与HD患者低血压发生。3) 低血压和正常血压HD患者血管加压素水平接 近，故这种缩血管物质可能与 HD患者慢性低血压的病理生理过程关系不大。(2) 血管扩张因子产生

14、增多1) Erka n 等分别观测了血透中发作性低血压与慢性 持续性低血压患者血浆一氧化氮(NO )含量高于未出现低血压患者。NO是机体内重要的 化合物，已经证实为内皮源性舒张因子的主要活性成分。用体外细胞培养方法观察尿毒症患 者血浆对不同的一氧化氮合成酶(NOS)作用，发现20%血浆可增加NOSS性，而80%血 浆对NOS舌性有明显抑制作用。故尿毒症患者血浆中同时含有对NOS激活作用及抑制作用 的两类物质，NO生成增多与否取决于这两类物质的比例。已知对NOS有抑制作用的物质 IL-8、胍类复合物，特别是非对称二甲基精氨酸(ADMA)氨基胍、甲基胍。HD可使这类 物质明显减少。故HD后血浆对N

15、OS抑制作用减弱，激活作用增强；另由于透析膜的生物不 相容性，淋巴细胞产生的IL-1、TNF-a等细胞因子可以明显增强 NOS活性，导致NO合 成增多。现代观点认为，NO除了直 接扩张外周血管降压，还可通过如下途径导致透析患者 血压下降：抑制交感神经末梢释 放儿茶酚胺类物质并抑制其生物活性；抑制血管紧张 素的生物活性；抑制自主神经功 能；协同增强前列腺素类的作用。2）心钠素（ANF）是具有利尿、扩张血管和降低血压 作用的活性多肽，几乎可以完全拮抗肾素-血管紧张素、醛固酮、内皮素、抗利尿激素的生 物效应。研究提示，维持性血透患者ANF水平有异常升高，透析后由于血容量减少，血清ANF 水平较前明显

16、降低，但仍较血压正常的患者高。3）肾上腺髓质（ADM是一种强力扩血管肽，研究证 实在HD患者体内ADMK平是增加的。在低血压HD患者ADM循环水平比正常血压和高血 压HD患者更高。另外，血浆 ADM 水平与患者平均动脉压呈负相关。这些结果提示ADM可 能参与HD患者低血压的病理生理过程4）腺嘌呤核苷是一种强烈降血压物质，HD患者血 浆腺嘌吟核苷水平升高，并且细胞内 腺嘌吟核苷代谢酶一腺苷脱氨酶活性下降，但未透析患 者或腹膜透析患者体内无此变 化。已研究发现透析中由于内脏器官缺血释放腺苷增多 使内脏血管床大量开放，结果回心 血量减少，导致透析低血压。见表 25。6.血管功能异常 动、静脉血管系统

17、的功能障碍在心 血管不耐受血液透析中起重要作 用。尿毒症患者动脉血管损害的特征是内膜纤维化和血 管中层钙化。有研究表明高血压血 透患者的静脉顺应性下降，至少在以下两方面引起血流 动力学的不稳定性。首先，静脉顺应 性的下降导致容量一压力关系曲线斜率升高，血浆容量 仅有小量减少就可出现心脏充盈压 的显著下降。已观察到在单纯超滤期间，透析患者的静 脉顺应性与中心静脉压的下降呈负 相关。其次，静脉顺应性下降导致毛细血管的 Starling 平衡改变而减少组织间隙毛细血管的表2-5 低血压HD患者和正常血压 HD患者体内的血管活性激素血管活性激素 压HD患者相比血管收缩因子儿茶酚胺类 血浆肾素活性 血管

18、紧张素U 醛固酮 加压素血管扩张因子NOADM腺苷 心钠素低血压HD患者与高血增加 增加 增加 增加 相近增加增加相近增加再灌注；静脉顺应性下降的患者超滤时血浆容量显著减少。慢性尿毒症静脉功能改变的基本原理可能与静脉壁的结构异常有关。静脉系统的结构 和功能异常也可损害超滤时动员内 脏或脾红细胞进入系统循环的能力， 这在自主神经功能 受损的患者中可能尤为重要。稳定的血浆渗透压对于维持透析时的血压至关重 要。当血浆渗透压处于稳定状态时， 可以维持较稳定的细胞外液容量和血浆容量以保证血 流动力学的稳定性。血浆渗透压快速 下降会导致水向细胞内移动，虽有助于降低血容量，但 也会导致透析低血压发生。液体由

19、组 织间隙进入血管的速度对低血压的发生有重要影响； 组 织间隙越大，血浆再灌注速度越快， 血容量减少的幅度就越小，发生低血压的几率也相应减 少。使用高钠透析液可以减缓血浆 渗透压的下降速率，使超滤时细胞内和细胞外的体液容 量得以更多清除；同时避免了血容 量的过快减少，因此可防止低血压发生。7 透析过程中进餐 进餐可使迷走神经兴奋，分 泌大量消化液，胃的血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。8 营养不良及贫血慢性肾功能不全的患者由于体内毒素的影响及食欲不振，导致了长期的营养不良，如低蛋白血症、贫血等，肉碱 (carnitine , CN是人体脂肪酸氧化必需的营 养物质，

20、能使长链脂肪酸进入线粒体内氧化供能。由于 血透患者摄入肉类、乳制品相对减少 及体内合成CN减少，同时透析中的丢失，使血浆中的 游离CN浓度显著低于正常值，致使脂 类在胞浆中聚集，不能进入三羧酸循环，引起能量缺乏; 同时乙酰辅酶A在线粒体聚集，对 细胞产生毒性作用。从而在透析中常见肌肉痉挛、心律 失常、低血压等，透析耐受性降低，严重影响了透析患 者的生活质量和长期存活率。9 .年龄 有报道显示，60岁以上的透析患者发生 透析低血压的几率明显高于 60岁以下者，特别是在慢性持续性低血压患者中，高龄是患者 死于心血管事件的一个独立危险因 素。Tisler等研究发现，高龄患者更易发生慢性持续 性透析低

21、血压。10 伴发疾病 各种伴发病如心脏病、糖尿病、肝 硬化、风湿病、血管炎、严重的贫血等均易导致低血压 的发生。如果患者存在低蛋白血症，血容量会相对下降， 在透析过程中更易出现低血压。急性肾衰竭患者可能由于自身内环境不稳 定，或伴有多脏器功能衰竭，加之炎 症因子释放，透析中可能会导致血流动力学异常，出现 低血压。【临床表现】 许多患者在低血压时主诉自觉头晕，轻 微头痛，恶心，肌肉痉挛。部分患者的症状十分轻微， 细心观察才能发现（如：黑朦、反应迟钝等）。部分患者 发生低血压时无任何症状，直到血压降到极低，甚至是 危险水平时才发觉。因此，在整个透析过程中，须常规 监测血压，乃至每小时1次，抑或半小

22、时1次，甚至更 短时间，视个体差异而定。【防治措施】1 .准确评估干体重准确评估透析患者的干体重，并限制其HD前后血容量波动范围 在最低程度。限制水、钠摄入量，使 HD间期体重增长 小于Ikg /d，或小于干体重的3% 5%,可以避免发生心力衰竭和血液透析低血压。若体 重增长过多，可增加HD频度或HD时 数，减少透析血流速度，进行缓慢除水或采用序贯超滤 血液透析，尽可能应用容量超滤控制的血透机，以使除水准确，心功能稳定，逐渐除水达干 体重。2 可调钠透析及早观察到低血压前期临床表现，对预防其发生固然重要，但是选择 适宜的除水模式，有计划地除水，可以有效地预防低血 压的发生。基于此，临床采用可调

23、钠 透析及设置个体化的逐渐减小的超滤除水方式，即钠超 滤梯度透析法，设置透析液钠浓度由HD开始时的150160mmoJ/L逐渐降低至HD吉束时 的140mmoJ/L，同时HD早期设置快速超滤使血容量（BV）减少8% （研究发现，血容量减 少10%15%时极易发生低血压）， 再行缓慢的超滤除去余下的水分。以前的研究发现，高钠透析液通过透析提高了血浆 钠浓度，在HD早期促进组织间液体 直接进入血管内，增加PRR而进一步弥散的结果导致 细胞外液渗透压增加，使细胞内水分 进入细胞外液。因此HD早期，即使设置较大的超滤量（通 常在HD过程的前2h除水约占总 除水量的75%），HD过程中BV的损失也不会太

24、大，且 能保持循环稳定性；HD后期，透析液钠浓度和超滤降低，超滤率减少，保证 BV下降幅度到 最低。现代血透机微电脑可进行钠超滤梯度透析法。有人建议，在透析末15min 口服高渗盐 水可以安全地防治低血压，同时并不会增加体重。对有低血压倾向的患者，HD过程中预防性 地静脉注射高渗盐水同样可以安全地防治低血压的发生。3 .米用碳酸盐透析液临床应尽可能应用碳酸氢盐透析，维持TPR保护CO4 .合理使用降压药及时调节好降压药物的剂量和服药时间，建议在HD前，必要时整个透析日停用降压药物。5 .低温透析尽量避免透析患者的热应激。例如，在较热的季节应避免其在无空调的房间候诊及接受治疗。可采用透析液温度在34C36C 的低温透析，以预防可能由热应激引起的不良反应。低温透析可以改善自主神经传出纤维的 功能，同时降低白介素、肿瘤坏死因子、EDRFNO增加TPR促进静脉回流，保证超滤除 水顺利和血压稳定；增加心脏收缩性，增加CO还可引起冷压反应和儿茶酚胺增加。 应用低温 透析，改善了心血管系统的稳定性。Jost研究了低温透析对血流动力学稳定性的影响。他选择12名接受HD规律治疗的CRF患者，其中包括有低血压倾向(平均血压w 12 kPa) 和透析间期体重增长过多(增重>4 kg或增重>5%体重)的CRF患者各6名，采用双盲试 验观察这12名CRF患者对37 CHD