急性冠脉综合征抗栓治疗的进展

1、急性冠状动脉综介征(acs)为冠心病急性发病的临床表现，英发病机理主要是因斑块破裂 继发血栓形成所致,临床类型包括st段抬高急性心肌梗死(amt)以及无st段抬高amt和不稳 定型心绞痛(ua),示两者常被称为无st段抬高acso st段抬高ami约80%90%最终演变为q波性ami,无 st段抬高ami中约80%演变为非q波性amlost段抬高amt1. 溶栓治疗在无条件进行经皮冠状动脉介入治疗(pci)的医院，溶栓治疗仍是首选治疗，在ami发病3 小时内行溶栓治疗,其梗死相关血管的再通率高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接介入治 疗相当。因此发病在3个小时内到达医院,应即刻进行溶栓治疗，而

2、不应行转运pci治疗。在ami发病 312小时内行溶栓治疗虽然其疗效不如氏接pct,但临床仍能获益，对于有条件行转运pct的 城市(转运时间小于2小时)可行转运pci治疗。在ami发病12小时示进行溶栓治疗则无临床益处。成功溶栓治 疗后应行早期冠状动脉造影及pci治疗，早期pci治疗可降低院内再槌死发生率和2年的死亡 率。在溶栓药物方面，冃前国际上最常用的溶栓药物为替奈普k(tnk-tpa),该药半衰期长，给予冲击量后不需要维 持静脉滴注，其再通率75%左右与重组纟r织型纤溶酶原激活物(rtpa)相近。目前国内此药尚在 临床试验中。尿激酶和链激酶的再通率在55%70%z间。2. 抗血小板和抗凝

3、血酶治疗阿司匹林为常规抗血小板药物，剂量为300 mg/d, 口服35天后改为75150 mg/d维持治 疗,如果患者对该药过敏或不能耐受时可用氯毗格雷替代，首剂300 m目此后75 mg/d维持治 疗。2005 年 acc会议公布了 clarity-timi28和c0mmit/ccs-2的研究结果,timi28研究显示在溶栓治疗 示在阿司匹林标准治疗方案基础上加用氯毗格雷(75 mg/d)可以降低amt患者1周内的动脉闭 塞,再发心肌梗死和死广的相对危险性达36%,降低1个月内临床事件(心血管性死亡,再发心肌梗死和紧急血运重 建)的相对危险性达20%。c0mm1t/ccs-2研究显示，氯毗格

4、雷与阿司匹林联用16天,4周的终 点事件(死亡、心梗和脑卒中)减少9%(p =0. 002),住院死亡率减少了 7%(p =0. 03) o在以上两项研究中, 严$!llrfn.及颅内出血发生率在两个试验的两组中都没冇显着性差异，上述最新研究结果提示 对于st段抬高ami阿司匹林与氯毗格雷如期联用15飞0天是有益的，可以作为常规治疗，至于长期应用 是否有益，目前诡无循证医学证据。如果此类患者已接受pci治疗，抗血小板药物治疗与择期 pc1治疗相同。根据assent-2. assent-3和heart以及essence plus临床试验结果，应用低分子肝素 (lmwii)治疗st段抬高mi的临床

5、疗效与静脉普通肝素相当，但出血并发症少于后者，故可选择 lmwh替代普通肝素,但亦可选用普通肝素，因普通肝素价格明显低于lmwho关于血小板糖蛋口 iib/iiia受体拮抗剂(gpiib/iiia)在st段抬高ami的应用问题己有以 下两点共识:与溶栓药物合用可增加出血并发症，故不主张溶栓治疗吋合用此药。当冠脉 造影发现梗死相关血管内血栓量较大时，在直接pct丽应常规使用gp ii b/iiia受体拮抗剂,并建议pci术后 继续使用1224小时。无st段抬高acs1.抗血小板治疗根据cure和credo临床试验结果，对于无st段抬高acs,阿司匹林与氯毗格雷合用912 月可明显降低心脏事件的发

6、住率，这种合用原则亦适用于pc1术后的患者。理论上讲当使用药 物洗脱支架吋血管创面完全愈合约需2年。但-些研究已显示,置入药物洗脱支架术后的患者使用阿司匹 林+氯毗格雷9个月后，支架内血栓发生率仅为0. 4%1. 3%,与金属裸支架的对照组相近，因此 合用9个刀是可取的。根据sirius和taxus临床试验研究的结果，如果患者冠脉病变为单支原发病变 (single de novo), s入cypher药物洗脱支架后上述抗血小板的联合治疗维持3个月即可, 置入taxus药物洗脱支架至少维持6个月。应用金属裸支架术后阿司匹林与氯毗格雷合用至 少1个刀。対于非st段抬高acs患者指南推荐阿司匹林+氯

7、毗格雷联用旷12个月为宜，但当患者存 在对以上一种药物过頌或不能耐受时，如何联用n前尚无推荐意见。如果在置入药物洗脱支架 示出现上述情况,则为比较棘手的问题。近年来一些有限的研究显示对于pci术后患者阿司匹林+西洛他 哇与阿司匹林+氯毗格雷相比有相似的临床近、远期疗效，提示如果患者不能服用氯毗格雷时, 可用西洛他n坐替代,西洛他哇的使用剂最为100 mg bid。然而当患者不能服用阿司匹林时，是否可采用氯毗 格雷+西洛他呼联合治疗，则无循证医学研究资料。根据我们的临床经验，如果pct治疗前即已 发现患者对阿司匹林过敏或因胃肠道出血不能服用阿司匹林时,pci治疗时应选样金属裸支架为妥,如果在 置

8、入药物洗脱支架后出现不能耐受阿司兀林的情况下，可选择氯毗格雷+西洛他哪联合治疗， 至少联用3个月。2006年acc最新公布的charisma临床试验结果显示，若将长期口服阿司匹林和氯毗格雷 的联介治疗方案扩人到稳定性冠心病以及脑血管病和周围动脉疾病的患者，则发现不增加临 床疗效，中等度出血并发症却明显增加，因此，目前的结论是阿司匹林合并氯毗格雷治疗的益处仅限于acs患 者，联合应用时间也不宜无限延长,应再次强调的是对于>75岁的acs患者长期口服阿司匹 林+氯毗格雷的安全性仍无循征医学的证据。在目前广泛应用阿司匹林+氯毗格雷和lmwh治疗无st段抬高acs的情况下，再合并应用 血

9、小板gpii b/iila受体拮抗剂是否进一步改善预后尚无充分的证据，倾向意见是对于高危acs, 或有明确血栓形成趋向者或高危acs行pci时可合并应用此药。2.抗凝血酶治疗essence, ttmt1 ib和frtc及fraxts试验均显示，应丿ij lmwii治疗无st段抬高acs较静脉 普通肝索有更优或相同的疗效，且低分子肝索使川方便。故推荐使川lmwii替代普通肝索用于 上述患者的治疗。一般来说lmwh治疗以37天为宜，延长使用时间不增加临床疗效，反而增加出血并发症 (timt11b, fraxts),如果需要治疗更长的时间，例如患者因等待外科手术，而停止口服抗血小 板药物或因严重并发

10、症或高龄患者卧床时间明显延长时,在选择lmwh的品种上可首选法安明。因为后者在延长 期治疗屮未见出血并发症增加的倾向，推测原因可能与麻者的平均分子最较依诺肝素和速避 凝大、易于代谢、不容易在体内产生积蓄有关。atbat和replace-1研究显示应用直接凝血臨抑制剂(biva-1 irudin)治疗无st段抬高 acs的临床疗效优于或至少不劣于普通肝素并h.出血并发症明显低于普通肝素，故当患者合 并肝索诱导的血小板减少症时，推荐使用此药。对于冠心病介入治疗中是否可用lmwh替代静脉普通肝素(ufh) h前尚无明确的结论。 2002年美国心脏杂志公布了在导管室应用lmwh依诺肝素(enoxaparin)替代ufh的专家的一 些共识，其屮两点限制了 lwmh在pci中的应用:pci治疗前，依诺肝素或法安明治疗至少2天以上;介入 治疗后鞘管需在最后1次lmw11皮下注射后的6、10小时内拔出。为了方便这种替代,我们于 2003年10月至2005年2月采用随机对照方法探讨了依诺肝素在冠心病介入治疗中的安全性和有效性，研究结果显示对 冠心病介入治疗患者，术前给予至少2次依诺肝素皮下注射(1 mg/kg, ql2 h),并于最后1次皮 卜-注