拉米夫定耐药性研究进展

1、拉米夫定耐药性研究进展【摘要】拉米夫定是临床应用最为广泛的抗病毒药，但是长期服用 拉米夫定所导致的病毒耐药性一直是临床治疗chb的难题，木文从耐药性 机制、耐药性原因和解决办法等几个方面综述了 hbv拉米夫定耐药性的最 新研究进展，重点概述了抗病毒新靶点和新机制的研究现状，如以同源热 激蛋白70 (hsc70)为靶点的苦参素和盐酸千金藤碱，以dna聚合酶为靶 点的1-2'-脱氧-2'-氟-b-d-阿拉伯咲喃糖基-5-甲基尿卩密噪(l-fmau), 以及以蛋白启动复合物为靶点的km-1等，都具有非常大的研究前景和意 义。【关键词】慢性乙型肝炎；耐药性；拉米夫定doi： 10. 3

2、969/j. issn. 1004-7484 (s) .2013. 09. 772 文章编号: 1004-7484 (2013) -09-5418-01尽管乙肝疫苗的出现及普及已经有效延缓了乙肝的传播，但是目前全 球仍有超过4亿的慢性乙肝病毒患者，每年有约120万患者死于乙肝病毒。 虽然干扰素和核苻类药物得以普遍应用于乙肝患者的临床治疗，但在过去 的20年里，乙型肝炎预后复发的患者却不断增多，长期服用拉米夫定导 致hbv病毒突变概率明显增高，且具有明显的不确定性和易产生耐药现象, 可能导致肝代谢失常，使得慢性肝炎治疗失败并加速肝病的进程。因此 消除耐药性以及开发有效的慢性乙肝治疗药物已经迫在眉

3、睫。1耐药性产生的原因三磷酸拉米夫定（3tc）是拉米夫定进入人体内的病毒宿主细胞后被 胞内磷酸化酶代谢的产物，也是英抑制病毒复制的活性物质。三磷酸拉米 夫定既可以作为hbv聚合酶的底物，与脱氧胞卩密噪核昔（dctp）竞争进入 合成中的dna双链；乂可以竞争性抑制hbv聚合酶的活性。但是最近的临 床研究发现14%-39%具有免疫能力的病人体内出现了拉米夫定耐药病毒， 服用拉米夫定3年之后的ciib患者约59%都出现了耐夯性，5年之后上升 到70%。相关研究表明，hbv病毒耐药性的产生与病毒本身、病毒与宿主 之间的相互作用以及持续给药时间等因素密切相关。2突变类型与耐药性的关系基因突变是拉米夫定临

4、床治疗hbv病毒感染不可避免的小概率现象， 也是拉米夫定耐夯性出现的主要原因。现有研究证实，在众多拉米夫定特 异性突变中，发生在hbvdna聚合酶高度保守ymdd序列的rtm204v/i突变 最为常见，此种突变最多可以使拉米夫定对病毒复制的抑制效率降低至 1%,耐药性增强约50倍（与野生型比较）。此外，一些其他位点的突变也相继被发现，这些“附属”突变看起来 像是rtm204v/i突变对病毒本身所造成损害的补偿，实际上它们与拉米夫 定耐药性仍有着千丝万缕的联系1。例如：单一 rtlisom突变并没有因 病毒复制能力减弱而导致宿主血液屮病毒dna水平明显下降，但是当 rtl180m和rtm204v

5、同时发生的时候，可以使宿主血液中病毒的数日增加 5倍，rtl180m和rtm204v双突变的病毒对拉米夫定的耐药可以增强约300 倍（与rtm204v单一突变比较）。据报道，伴随着rtlisom或rtm204v出 现的rtv173l> rts117f和rts213t也可能有相同的功能。3 iibv基因型与耐夯性的关系hbv病毒的基因型与其ymdd序列的基因有着密切的关系。现有实验已 经证实，感染不同基因型hbv病毒的患者服用干扰素和拉米夫泄时所引起 的耐药性突变存在较大差异。hans damerow等证实2, a型基因的hbv 病毒在服用拉米夫定的过程中产生rtm204v突变的概率为80

6、. 9%；而基因 型b-d则更容易产生rtm204i替换(53.2%, 77%, 56. 8%),其中c型基因 发生rtm204i的概率又明显高于b和d；相比较于a, b, d型(5%)而言, 同时发牛rtm204v和rtm204i的现象更容易出现在c型hbv病毒的ymdd 序列(19. 8%)o4解决办法4.1发现新靶点和开发新约开发作用于不同靶点的新的抗hbv病毒 药治疗chb,尤其是补偿治疗已产生耐药性的肝炎是治愈乙肝的一种行之 冇效的方法。生物学研究显示，同源热激蛋白70 (hsc70)是hbv dna复 制所必须的宿主蛋白，很可能是抗hbv病毒复制的新靶点。dan-qing song

7、 等3研究亦证实了这一点，song还发现苦参素可以从转录后水平有效的 抑制宿主细胞内hsc70的表达，并阐明了的相关的分子机制，动物模型的 相关实验也得到了相应的结果，因此，苦参素非常有望成为一种不同于以 往抗病毒机制(同过核昔类似物抑制病毒dna聚合酶)的抗hbv病毒新药。 此外,qing-duan wang等4发现盐酸千金藤碱(ch)也可以通过下调hsc70 的mrna水平来抑制hepg2细胞中hbv病毒的复制。fabien zoulim等5通过观察iibv病毒dna聚合酶的晶体结构及其与dntp或dntp类似物的相互作用，证实1-2'-脱氧-2'-氟-b-d-阿拉伯咲 喃

8、糖基-5-甲基尿ri密喘(l-fmau)很可能可以通过抑制dna依赖的dna聚 合酶的活性来降低病毒的拷贝数。michael nassa等发现隶属于猩红酸 (carbonyl j acid family)超家族的km-1可以通过特异性识别p蛋白 并干扰p-d £ rna复合物的形成，有效地抑制hbv病毒dna复制过程中的 蛋白启动。并且p蛋白启动复合物对km-1的敏感性非常高(<10u m), 对拉米夫定耐药病毒株的抑制作用也十分明显。km-1抑制iibv病毒复制的 机制完全不同于以往所发现的任何机制，是以dna为模板的病毒多所独有 的蛋白启动机制，因此意义重大，非常值得进一步

9、研究和探讨。4.2联合用药 联合用药可以在一定程度上降低hbv dna反跳，使各 项生化指标恢复正常，是目前临床治疗拉米夫定耐药的主要方法。在西药 方面，用的最多的就是阿福卡韦(adv)、恩替卡韦(etv)、干扰索和拉米 夫定之间的联合使用，临床研究表明，adv和etv联合治疗拉米夫定耐药 chb的疗效比adv和etv单位药以及它们与拉米夫定联合用药都要显著。 在中药方面，目前国内经临床研究并报道的与拉米夫定联合用药可以有效 缓解耐药性的中药主要有五味子制剂、苦参碱、猪苓多搪以及香菇多糖等, 但是具体作用机理和临床应用还有待进一步的研究。综上所述，拉米夫定耐药性病毒株的出现概率随着服用拉米夫定

10、的时间不断延长而增 加，如何消除hbv病毒耐药性、缓解患者肝硬化的进程和恢复肝功能是临 床治疗chb的难题。研究抗hbv病毒的新靶点和新机制为克服病毒耐药性 甚至治愈chb提供了新的思路和方向。参考文献1 gao lm, han yx, wang yp, li yh, shan yq, li x, peng zg, bi cw, zhang t, du nn, jiang-jd, song-dqdesign and synthesis ofoxymatrine analogues overcoming drug resistance in hepatitis b virus through t

11、argetinghost heat stress cognate 70jj med chem, 2011, 54 (3)： 869-76.2 zhou yb, wang yf, zhang y, zheng ly, yang xa, wang n, jiang ji1, ma f, yin dt, sun cy, wang-qd. in vitro activity of cepharanthine hydrochloride against clinical wild一type and lamivudine-resistant hepatitis b virusisolatosjeur j

12、pharmacol, 2012, 683 (1-3)： 10-53 seigneres-b, pichoud-c, martin-p, furman-p, trepo-c,zoulim-f. inhibitory activity of dioxolane purine analogs on wildtypeandlamivudine-resistantmutantsofhepadnavirusesej. hepatology, 2002, 36 (3)： 710-22.4 wang-yx, wen-ym, nassal-m. carbonyl j acid derivatives block protein priming of hepadnaviral p protein and dna-dependent dna synthesisactivity of hepadnavireil nucleocapsidsjj viro1. 2012, 86 (18)： 10079-92.5 yim hj, seo ys, yoon el, kim cw,