乳腺疾病课件

1、乳房疾病西安医学院附属宝鸡医院外科教研室西安医学院附属宝鸡医院外科教研室 苏成苏成学习目标学习目标 乳房的检查方法，乳房视诊的主要内容及意义乳房的检查方法，乳房视诊的主要内容及意义* 乳房扪诊的方法乳房扪诊的方法* 腋窝淋巴结的分组腋窝淋巴结的分组* 乳房血性溢液的病因乳房血性溢液的病因* 常见的乳房特殊检查方法常见的乳房特殊检查方法* 乳房肿块的鉴别诊断要点乳房肿块的鉴别诊断要点* 急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断、预付及治疗原则急性乳腺炎的病因、临床表现、诊断、预付及治疗原则* 乳腺增生病和纤维腺瘤的临床特点及处理乳腺增生病和纤维腺瘤的临床特点及处理* 乳癌的临床表现、临床分期及外科治疗原

2、则乳癌的临床表现、临床分期及外科治疗原则* 乳房的淋巴引流途径乳房的淋巴引流途径乳房的解剖生理乳房的解剖生理以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组： 组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结胸大小肌间组的淋巴结 组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结深面的腋静脉淋巴结 组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结侧的锁骨下静脉淋巴结四个输出途径四个输

3、出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结锁锁骨下淋巴结骨下淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流 向内侧向内侧肋间淋巴管肋间淋巴管胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上锁骨上淋巴结淋巴结如上途径如上途径静脉静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房从一侧乳房 引流到对侧。引流到对侧。 乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管巴管肝脏肝脏 2、乳头、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头偏位：牵向侧有癌灶。 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头凹陷：

4、乳头深部有癌肿。 乳头乳头湿疹湿疹：癌细胞侵及乳头皮：癌细胞侵及乳头皮肤。肤。 3、乳房皮肤乳房皮肤 乳房皮肤红肿乳房炎症。乳房皮肤红肿乳房炎症。 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性肿炎性 乳癌。乳癌。 乳房皮肤乳房皮肤“ 桔皮样桔皮样”外观外观癌细胞侵及乳房癌细胞侵及乳房 表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。 了解乳房有无肿胀及性质。了解乳房有无肿胀及性质。 乳房检查的顺序乳房检查的顺序：外上：外上外下外下内下内下内上内上 中中 央（乳头、乳晕）区。央（乳头、乳晕）区。 肿块：肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边记录大小、外形是否

5、规则、硬度？边界清界清 楚？表面光滑？周围组织粘连情况。楚？表面光滑？周围组织粘连情况。 腋窝淋巴结（四组）：腋窝淋巴结（四组）： 中央组中央组胸肌组胸肌组肩胛下组肩胛下组锁骨上、锁骨上、下组。下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。 乳头溢液乳头溢液 血性溢液血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。 棕褐色溢液棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/ / 因上皮增生有乳头状体形成的乳房因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。囊性增生病。 黄色或黄绿色溢液黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见乳房囊性增生病

6、，少见于乳癌。于乳癌。 乳汁样乳汁样溢液溢液停止哺乳后，如合并闭经，可停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。能是垂体前叶功能亢进。 浆液样溢液浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。房囊性增生病。 914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。乳癌的可能。（一）（一） 乳房的乳房的X线检查线检查1.1.钼靶摄片：钼靶摄片： 良性病变良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。的脂肪圈，

7、钙化影粗大而分散。 恶性病变恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度块影不规则、分叶状、中心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。密集。 2.2.平板静电摄影：平板静电摄影： 有边缘加强效应。有边缘加强效应。 3. .乳管造影：乳管造影： 乳管内病变的性质。乳管内病变的性质。 B型超声结合彩色多普勒检查：型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。提供有价值的指标。 热图像：热图像：系根据癌细胞代谢快，

8、产热较周围组织高，液晶系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。膜可显示异常热区而诊断。 红外线扫描：红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。况。 组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。 1.1.活切病检：活切病检：有促进癌转移的可能有促进癌转移的可能。 2.2.针吸细胞学检查：针吸细胞学检查：8080909

9、0正确诊断率。正确诊断率。 3.3.结合结合X X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：查：此法定位准，取材多，阳性率高。此法定位准，取材多，阳性率高。 同位素同位素3232P P扫描：扫描： 乳头溢液涂片细胞学检查乳头溢液涂片细胞学检查： 乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查头糜烂部刮片或印片细胞学检查：乳腺疾病的分类：乳腺疾病的分类：急性乳房炎急性乳房炎1.良性肿瘤：良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌乳房肉瘤；乳癌四四.多乳头、

10、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形一一. 病因病因: 除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1. 乳汁淤积乳汁淤积 ： （1）乳头过小或内陷；）乳头过小或内陷； （2）乳汁过多或吸奶过少；）乳汁过多或吸奶过少； （3）乳管不通。）乳管不通。 2. 细菌侵入细菌侵入：细 菌细 菌 沿 淋 巴 管 侵 入沿 淋 巴 管 侵 入 经 乳经 乳 管侵入管侵入 。 二临床表现二临床表现: 可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。 第一阶段：第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红 热；热； 第二阶段：第二阶段：乳房跳痛；

11、寒战、高热、乳房跳痛；寒战、高热、 WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；升高，腋窝淋巴结肿大； 第三阶段：第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓肿形成：局部有波动或穿刺有 脓。脓。1. 停哺乳，防治乳汁淤积：停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚乙烯雌酚 5mg Tid。2. .局部热敷或理疗。局部热敷或理疗。3. .应用抗菌素：应用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺类药青霉素局封；抗生素或磺胺类药 物全身应用。物全身应用。4. .脓肿切开引流：脓肿切开引流：（1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部 及乳房后脓肿。及乳房后脓肿。（2）放射状切口：乳房浅脓肿）放

12、射状切口：乳房浅脓肿 。 （3）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流；）引流要点：麻醉要完善；低位、对口引流； 沟通间隔，充分引流；记清引流沟通间隔，充分引流；记清引流 条数目条数目。四四. 预防预防: 纠正乳头内陷；纠正乳头内陷； 养成良好哺乳习慣；养成良好哺乳习慣； 尽量排空多余乳汁；尽量排空多余乳汁； 预防乳头损伤；预防乳头损伤； 经常清洁乳头；经常清洁乳头； 注意婴儿口腔卫生。注意婴儿口腔卫生。 乳房囊性增生病乳房囊性增生病mastopathy 常见于常见于2540岁，有岁，有23的恶变率。的恶变率。 增生发生于：增生发生于： 腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管周围伴有大小不等的囊肿形

13、成 腺管上皮乳头样增腺管上皮乳头样增 生伴乳管囊性扩生伴乳管囊性扩 张张 小叶实质增生小叶实质增生 与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。雌激素呈相对增多所致）。 部分乳腺实质中女性激素受体质和量部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常异常 有较多的流产率，症状与月经周期有有较多的流产率，症状与月经周期有关。关。1. 乳房胀痛：乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。有周期性，发生或加重于月经前期。2. 乳房肿块：乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，常多发性、一侧或双侧，结节状， 大小不一，肿块结节状质韧而不大小不一，肿块结节状质韧而不 硬。

14、硬。3 .乳头溢液：乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。黄绿色、棕色或血性。4. 有有23恶变：恶变：应注意有无迅速增长或质地变应注意有无迅速增长或质地变 硬的单个肿块出现，一旦有，硬的单个肿块出现，一旦有， 高度怀疑恶性可能。高度怀疑恶性可能。 三治疗三治疗1.无特殊的方法，但多数在数月无特殊的方法，但多数在数月12年年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗。间可以自行缓解，多不需特殊治疗。2. 中药逍遥散。中药逍遥散。3. 雄激素、三苯氧胺。雄激素、三苯氧胺。4. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变上述治疗无效、发现局部病变有明显改变 时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显时，应行活组织检查：如上皮细

15、胞增生显 著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变 时，则行乳房根治性切除术。时，则行乳房根治性切除术。 乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤 breast fibroadenoma 与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的细胞的ER的量或质发生异常，使其对的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。雌激素敏感性异常增高。 1825岁多发；岁多发；15为多发性。为多发性。 最常见的乳房良性肿瘤（最常见的乳房良性肿瘤（3/4） 主要是乳房肿块，与月经周期无关。主要是乳房肿块，与月经周期无关。 多见于乳房外上象限，多见于乳房外上象限，75单发，少

16、单发，少数多发。数多发。 质硬、光滑、活动。质硬、光滑、活动。 有恶变的可能。有恶变的可能。 手术切除，肿块应常规送病检。手术切除，肿块应常规送病检。 一一. 病理病理二临床表现二临床表现三处理三处理 一一. 病因病因 二病理类型二病理类型 三转移途径三转移途径 1直接转移直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。 2淋巴转移淋巴转移：（四个输出途径）：（四个输出途径） 经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结锁骨下锁骨下 淋巴结淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导胸导管（左）或右淋巴导 管侵入静脉血流管侵入静脉血流远处转移。远

17、处转移。 向内侧向内侧胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结如上途径如上途径 静脉。静脉。 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房转移从一侧乳房转移 到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结 乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 肝脏。肝脏。3 3血运转移血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝侵入血循环。主要是肺、骨、肝 最多见乳房的外上象限（最多见乳房的外上象限（4550），乳头、

18、），乳头、晕（晕（1520），内上象限（），内上象限（1215）。）。 1. 乳房肿块乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，：早期为无痛性，单发小肿块，质硬， 境界不清，不易推动。境界不清，不易推动。 2. 乳癌局部体征乳癌局部体征: 癌肿处皮肤凹陷：侵及癌肿处皮肤凹陷：侵及 Coopers韧带，韧带，“酒窝征酒窝征” 乳头内陷和乳头偏位：乳头内陷和乳头偏位： “橘皮样橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。淋巴管所致。 3侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：4远处转移：远处转移： 腋窝淋巴结肿大，可以引起上肢淋巴水腋窝淋巴结肿大，可以引起上

19、肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿大；对侧腋窝淋巴结肿；锁骨上淋巴结肿大；对侧腋窝淋巴结肿大肿大 肺转移：胸痛、气急。肺转移：胸痛、气急。 肝转移：肝肿大、黄疸肝转移：肝肿大、黄疸。5. 二种特殊乳癌：二种特殊乳癌： 炎性乳癌：炎性乳癌： 年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。 乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。 转移早而广，预后极差。转移早而广，预后极差。 5.5.二种特殊乳癌：二种特殊乳癌：乳头湿疹样乳癌：乳头湿疹样乳癌： 乳头呈湿疹样改变、皮

20、肤发红、糜乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳头内陷、破损。烂、潮湿，继而乳头内陷、破损。 乳晕深部扪及肿块。乳晕深部扪及肿块。 恶性度低，转移慢。行乳癌根治术。恶性度低，转移慢。行乳癌根治术。（一）活组织检查：（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检针吸细胞检查；切除活检 ；术中快速冰冻（术中快速冰冻（95以上）以上）,蜡片（不可取，有转蜡片（不可取，有转移）移）（二）（二）X线检查线检查 （1）乳房平片：致密、不规则，毛刺状阴影。）乳房平片：致密、不规则，毛刺状阴影。 （2）乳房干板照像：有边缘效应，准确）乳房干板照像：有边缘效应，准确90。 （3）乳管造影：诊断乳管内病变。）乳

21、管造影：诊断乳管内病变。（三）皮肤温度测定（三）皮肤温度测定：液晶热图像：液晶热图像 恶性肿恶性肿瘤的糖酵解增高，高于正常组织温度，瘤的糖酵解增高，高于正常组织温度，1.50C以上怀疑。以上怀疑。（四）（四）乳房红外线检查乳房红外线检查:利用正常组织和病变利用正常组织和病变组织对红外线吸收率不同，而显示透光、组织对红外线吸收率不同，而显示透光、暗亮等不同的灰度影像，由此诊断乳腺疾暗亮等不同的灰度影像，由此诊断乳腺疾病。虽然不是乳腺癌的专业检查，但可以病。虽然不是乳腺癌的专业检查，但可以作为乳腺病变的筛检作为乳腺病变的筛检。 Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头原位癌（非浸润性癌；未查到

22、肿块的乳头湿疹样癌）湿疹样癌） 期：期： 癌瘤癌瘤 2cm，与皮肤无粘连，腋下淋，与皮肤无粘连，腋下淋 巴结巴结()。 期：期： 癌瘤癌瘤 2cm, 5cm，与皮肤有粘连，与皮肤有粘连， 腋下淋巴结腋下淋巴结(十十)。 期：期：癌瘤癌瘤5cm，与皮肤有粘连，有溃疡形，与皮肤有粘连，有溃疡形 成，锁骨下与胸骨旁淋巴结成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。 期：期：癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴 结转移。结转移。 T0：原发癌未查出原发癌未查出 Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）样癌） T1: 癌瘤长经癌瘤长经2c

23、m T2: 癌瘤长经癌瘤长经2cm，5cm T3：癌瘤长经：癌瘤长经5cm T4: 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连围组织粘连 N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移 M0：无远处转移：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移 0期：期：TisN0M0 期：期：T1N0M0 期：期：T01

24、N1M0, T2N01M0, T3N0M0 期：期：T02N2M0, T3N12M0, T4任何任何NM0, 任何任何TN3M0 期：包括期：包括M1的任何的任何TN 有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治药，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治疗。疗。 手术治疗的适应征：临床分期的手术治疗的适应征：临床分期的0、及部分及部分期的病人期的病人 手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人人 首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功

25、能 第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治经典根治术，如病理报告有腋窝淋巴结的转移，可手术后追加放疗。术，如病理报告有腋窝淋巴结的转移，可手术后追加放疗。 第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、范围、病理类型而决定加用放疗；胸骨旁范围、病理类型而决定加用放疗；胸骨旁扩大根治术。扩大根治术。 第三期可选择适当病例行姑息切除，以放疗为主的综合治第三期可选择适当病例行姑息切除，以放疗为主的综合治疗或全部放疗。疗或全部放疗。 第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主，辅以化疗。第四期以内分泌

26、、化疗、中药治疗为主，辅以化疗。 有晚期有晚期 征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。术。 ) 完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留留 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 术后加强辅助治疗术后加强辅助治疗(chemotherapy) 手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有2/3病人病人出现复发，如受侵淋巴结达出现复发，如受侵淋巴结达4个以上，则复发率更高，个以上，则复发率更高， 提提示在手术时，已有血