脑卒中高血压的辨证处理PPT课件

1、脑血管病的类型超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血第1页/共64页脑血管病中85%为缺血性卒中卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第2页/共64页挑战防治脑卒中全国病例700万每年新发病例250万每年死于脑卒中150万2/3留下残疾第3页/共64页以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中第4页/共64页

2、 0.005.0010.0015.0020.00time20.00.20.40.60.81.0Cum HazardHazard Function at mean of covariates北京地区急性脑卒中事件复发率 中国MONICA研究结果(年)第5页/共64页第6页/共64页二级预防一级预防健康促进 靶向: 整个人群靶向: 有危险因素但没有卒中的人群靶向:卒中病人 卒中预防水平第7页/共64页 人群中可改变的脑卒中的危险因素-危险因素 患病率 相对危险-高血压 25-40% 3-5胆固醇升高 6-40% 1.8-2.6吸烟 25% 1.5无体力活动 25% 2.7肥胖 18% 1.8-2.

3、4无症状颈动脉狭窄 2-8% 2饮酒 2-5% 1.6房颤（非瓣膜性） 1% 5房颤（瓣膜性） 17- Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388第8页/共64页 Framingham研究 血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为5.445.44与与5.245.24DBPDBP升高升高5 mmHg5 mmHg卒中卒中发生率发生率上升上升46%46%第9页/共64页第10页/共64页APCSC研究方法 搜集亚太地区的流行病学队列研究 入选标准: 超过5,000人/年以上的随访 有年龄、性别、血压及死亡原因的数据第11页/共64页

4、Studies currently in APCSC第12页/共64页亚洲澳洲Number500,81998,790% women33.745.7Age (years)-mean45.053.2-sd9.514.4-range20-10720-104APCSC demographics第13页/共64页收缩压与致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.001澳洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 11012013014015

5、0160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第14页/共64页 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0P for heterogeneity = 0.0002澳洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)Mean usual SBP (mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中第15页/共64页

6、血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大第16页/共64页东亚人群分析显示 中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用的强度是西方的1.5倍第17页/共64页中国人群血压水平与脑卒中发病中国人群血压水平与脑卒中发病 危险呈对数线性关系危险呈对数线性关系SBPSBP升高升高10mmHg10mmHg脑卒中脑卒中相对危险相对危险上升上升49%49%DBPDBP升高升高5mmHg5mmHg脑卒中脑卒中相对危险相对危险上升上升46%46%第18页/共64页高血压与脑卒中再发 脑卒中再发为多种因素交叉作用所致 基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关 血压水平高于160/100mmHg使得脑卒中再发风险

7、明显增加第19页/共64页血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素第20页/共64页降低血压的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg JNC 7第21页/共64页 Solutions for Stroke in China Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet第22页/共64页控制血压 收缩压降低约10mmHg：卒中再发和其他严重血管病发生的风险下降约30 Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. High-dos

8、e atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 54959.第23页/共64页降压对卒中的预防作用预后预后试验试验事件事件例数例数ORP所有卒中所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741第24页/共64页 脑卒中二级预防策略的效

9、果总结- 预防策略 RR减少（%） NNT 一年中预防1例需要治疗的人数-降压治疗 28 51(16.5)他汀治疗 25 57( 10.2) Warfarin(非瓣膜性房颤） 62 13（10.5) 戒烟 33 43（10.5)抗血小板治疗 Aspirin 28 77(9.9) Thienopyridines(vs Aspirin) 13 64（15.9) 颈动脉内膜切除术 44 26(3.9) (有症状） - Sharon E Straus JAMA 2002, 288:1388第25页/共64页 共 识 在我国高血压的主要转归是脑卒中,发生者是心肌梗死的5倍 高血压是脑卒中的首要独立危险因

10、素 脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平，直接影响脑卒中的转归和预后 控制高血压是脑卒中防治的首要基本策略第26页/共64页共 识 充分的循证医学证据证实: 降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预防和二级预防第27页/共64页多中心随机对照临床试验 PATS （利尿剂，1995年） HOPE（ACEI，2000年） PROGRESS （ACEI利尿剂，2001年） SCOPE （ ABR ） LIFE （ ABR vs -受体阻滞剂） SHEP （利尿剂 ，2004年） STOP-1 （利尿剂 -受体阻滞剂 ） MRC II （利尿剂 -受体阻滞剂 ）第28页/共64页多中心随机对照临床试验 VAL

11、UE （ ABR vs CCB） Sys-China HOT ALLHAT INSIGHT第29页/共64页高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 20052005年高血压治疗指南年高血压治疗指南 六类药六类药 ： 利尿剂利尿剂 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a- a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式： 处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 第30页/共64页ALLHAT（antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack tria

12、l） 是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验 长达6年的试验得出结论：CCB在长期的高血压治疗中与其他药物相比，并未增加心肌梗死的死亡、肿瘤、消化道出血的风险第31页/共64页ALLHAT亚组分析：脑卒中6.35.444.555.566.5赖诺普利赖诺普利氨氯地平氨氯地平危险降低23%6年中每1000例患者卒中发生率P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. 氨氯地平降低卒中危险，显著优于ACEI第32页/共64页Paolo Verdecchia,et al.Hyp

13、ertension 2005;46;386-392CCB与与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低降压治疗对脑卒中事件的降低随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB第33页/共64页与ALLHAT研究的结果一致，CCBs与ACEI相比，在预防卒中方面能够提供独立的降压外益处（14，p0.042） Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.第34页/共64页VALUE：氨氯地平对比缬沙坦降低卒中危险Julius S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612 182430 36

14、4248 5460 66 (m)缬沙坦为基础的降压方案缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08发生卒中的患者比例发生卒中的患者比例 %氨氯地平血压控制优于缬沙坦2.0/1.6mmHg第35页/共64页VALUE试验的价值 至少证实了CCB与ABR的脑血管保护作用没有显著差异 患者最终指标改善主要来自血压的减低 提示积极控制血压和血压达标对减低脑血管事件十分重要第36页/共64页氨氯地平 vs. ARBs*: 脑卒中氨氯地平较好氨氯地平较好ARBs较好较好IDNT VALUECASE-J所

15、有试验所有试验 p = 0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,51215.9% (6.2) 2p = 0.020.51.01.52.0* 厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平氨氯地平试验试验事件数事件数 / 研究对象人数研究对象人数异质性检验异质性检验 危险比危险比 (95%可信区间可信区间)差别差别 (SD)Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. 第37页/共64页单纯收缩期高血压（ISH) 波动性血压（短时的血压波动）非勺型血压清晨血压增高易发脑

16、卒中的血压类型第38页/共64页Early morning blood pressure surge清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死 per h)Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of day第39页/共64页长效CCB

17、的特点：提供了降压同时减少脑卒中的可能 较高的谷/峰比值 较好的血管选择性 较平稳控制血压第40页/共64页控制血压是硬道理第41页/共64页卒中后患者需要严格降压 降压治疗对卒中后高血压及正常高值血压患者均有益，目标血压： 130/80 mmHgGiuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年ESC/ESH指南： 缺血性卒中患者超出急性期时，应进行降压治疗至目标血压(证据等级A)。 有卒中史的患者推荐降压至70者，降压要慎重：一侧狭窄7

18、0者，收缩压应在130-150mmHg；两侧狭窄70者，收缩压应150mmHg 上述情况下盲目过度降压，易导致分水岭脑梗死，增加死亡率 双颈动脉狭窄220/130mmHg 欧洲EUSI: 220/120mmHg 德国: 200/110mmHg 中国: 220/120mmHg 第53页/共64页脑梗死急性期的降血压治疗强调维持脑灌注的重要性既往有高血压者血压维持在160-180/100-105mmHg 既往无高血压者血压维持在100-80/100mmHg第54页/共64页脑梗死急性期的降血压治疗 除非血压急骤升高对症处理无效，1周后加用降压药物 若需降压应缓慢进行，24小时内血压下降应25% 平稳降压，避免血压波动 降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症第55页/共64页脑梗死急性期的降血压治疗 注意保护靶器官 溶栓治疗前后，若血压180/105mmHg应及时降压 合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压 对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血第56页/共64页分水岭脑梗死相关因素血流动力学因素（低血压/低血容量/低心搏出量等）具有长期低血流灌注的基础治疗上对血压下降敏感第57页/共64页分水岭脑梗