肾脏疾病常用检查及临床意义PPT课件

1、 肾 脏 大 体 解 剖第1页/共66页 肾 脏 位 置 l 肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各一，呈红褐色l 临床上将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位，称为肾区l 肾脏长10-12cm，宽5-6cm，厚3-4cm，每个重120-150g第2页/共66页第3页/共66页第4页/共66页 肾 脏 大 体 解 剖l 肾脏内部结构分为肾实质和肾盂两部分l 肾实质：肾皮质位于表层，占1/3；肾髓质位于深部，占2/3l 肾髓质由10-20个肾锥体构成，尖端称肾乳头，肾脏形成的尿液由此流入肾小盏，相邻2-3个肾小盏合成一个肾大盏，再集合成肾盂，移行为输尿管第5页/共66页 肾 单 位l 肾单位是肾脏的结构和功

2、能的基本单位；由肾小体和肾小管组成；每个肾脏约有120万个肾单位l 肾小体由肾小球和肾小囊组成l 肾小球是包在肾小囊中的一团毛细血管网l 肾小囊又称Bowman囊，是肾小管起始部膨大凹陷而成的双层囊；分为壁层和脏层；两层之间是肾小囊腔，与近曲小管腔相通第6页/共66页 肾 单 位 肾小管分为近端小管、细段、远端小管三部分。l 近端小管是重吸收的主要场所，原尿中几乎全部葡萄糖、氨基酸、蛋白质及大部分水、离子和尿素均在此重吸收l 远端小管有重吸收Na+ 、水,排出K+ 、H+ 、NH3，调节酸碱平衡等作用。醛固酮能促进此段重吸收Na+ 、排出K+ ；抗利尿激素能促进此段对水的重吸收，使尿液浓缩，尿

3、量减少第7页/共66页 肾 间 质肾间质是填充在肾小管和血管之间的结缔组织，在髓质部较多，含有间质细胞，具有多种功能：l产生前列腺素l参与肾间质内基质的形成l具有收缩功能，促进尿液浓缩l吞噬功能l产生促红细胞生成素第8页/共66页 肾 脏 的 生 理 功 能l对水、电解质及酸碱平衡的调节功能生成尿液以排出人体代谢废物及毒物调节体内水、渗透压、电解质及酸碱平衡稳定机体内环境，使新陈代谢正常进行l内分泌功能产生和分泌：血管活性肽（包括肾素-血管紧张素、激肽释放酶、利钠肽、内皮素、花生四烯酸类物质）；非血管活性激素（包括促红细胞生成素、1-羟化酶）分解和灭活：甲状旁腺素、胰岛素、胃泌素等第9页/共6

4、6页 尿液检查 肾小球功能检查 肾小管功能检查 影像学检查第10页/共66页 尿 液 检 查第11页/共66页 尿液的收集与保存l晨尿：尿液检测以清晨首次尿为好，因为相对比较浓 缩，含病理成分较多，无饮食因素干扰l随机尿:门诊和急诊患者的临时检验l24小时尿:测定24小时内溶质的排泄总量，必要时冷 藏或加用防腐剂l清洁中段尿:用0.1% %新洁尔灭消毒后，留取中段尿于 消毒容器中，用于尿培养等检验第12页/共66页 尿 量l正常成人10002000ml/24h年轻健康人白天与夜间尿量之比为34:1，随年龄增长比值减小，至60岁时为1:1如夜尿量超过全天总尿量的一半，即为夜尿增多l超过2500m

5、l/24h称为多尿l低于400ml/24h或17ml/h称为少尿l低于100ml/24h称为无尿第13页/共66页 尿 液 外 观 尿尿 液液 颜颜 色色 临临 床床 意意 义义清澈透明清澈透明正常新鲜尿液正常新鲜尿液近无色透明近无色透明极度稀释的尿液，如饮水过多、尿崩症、糖尿病、多囊极度稀释的尿液，如饮水过多、尿崩症、糖尿病、多囊肾、慢性肾衰肾、慢性肾衰橙黄色橙黄色浓缩尿，如脱水、发热等；尿胆红素增多，如阻塞性及浓缩尿，如脱水、发热等；尿胆红素增多，如阻塞性及肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸粉红色或红色粉红色或红色肾结核、肾肿瘤、泌尿道结石、泌尿系感染、肾小球肾肾结核、肾肿瘤、泌尿道结石、泌尿系感染

6、、肾小球肾炎；服用酚酞、大黄等药物患者的碱性尿中炎；服用酚酞、大黄等药物患者的碱性尿中浓茶样或酱油色尿浓茶样或酱油色尿多为血红蛋白尿，见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白多为血红蛋白尿，见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不符的输血反应等尿、血型不符的输血反应等深黄色尿（豆油色）深黄色尿（豆油色）多为胆红素尿，见于黄疸性肝炎；也见于服用维生素多为胆红素尿，见于黄疸性肝炎；也见于服用维生素B12、灭滴灵、大黄患者的酸性尿中、灭滴灵、大黄患者的酸性尿中白色浑浊（脓尿）白色浑浊（脓尿）云雾状（菌尿）云雾状（菌尿）泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎等浑浊尿液浑浊尿液尿中盐类结晶

7、、脓尿、菌尿、血尿、粘蛋白、核蛋白、尿中盐类结晶、脓尿、菌尿、血尿、粘蛋白、核蛋白、乳糜尿等乳糜尿等第14页/共66页 pH 值l新鲜尿呈弱酸性，一般为6.5，波动范围4.58.0l尿pH增高：见于碱中毒、尿滁留、膀胱炎、 严重呕吐、服用利尿剂、肾小管酸中毒、多食蔬菜者l尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病、白血病、服用氯化铵、维生C素等酸性药物、多食肉类食物者第15页/共66页 比 重 （SG）l正常成人在1.0151.025之间，能反映肾小管浓缩及稀释功能l尿比重增高：血容量不足导致的肾前性少尿、脱水、高热、心衰、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合症等l尿比重降低：大量饮水、尿崩症、慢

8、性肾小球肾炎、慢性肾衰、肾小管间质疾病、休克等第16页/共66页 尿 液 检 查l尿糖（GLU）定性实验为阴性，定量为0.565.0mmol/L尿中出现糖尿的最低血糖值，称作肾糖阈，正常人为8.910mmol/Ll尿酮体(KET)：定性实验为阴性l尿胆红素(BIL)与尿胆原(UBG)： 尿胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性 尿胆红素增加见于急性黄疸性肝炎、梗阻性黄疸 尿胆原增加见于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸 尿胆原减少见于梗阻性黄疸第17页/共66页 尿 蛋 白 （pro）l正常尿蛋白定性试验阴性；定量试验080mg/24hl尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h，称蛋白尿正常人尿白蛋白

9、排泄率20g/min微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率（UAER）在20200g/min（30300mg/24h）范围内大量蛋白尿是指尿蛋白3.5g/24h第18页/共66页 尿 沉 渣 镜 检lRBC ：03个/HPF肾小球源性血尿：变型红细胞80% %，见于各种肾小球疾病非肾小球源性血尿：多形性红细胞50% %，见于泌尿系结石、结核、肿瘤、感染、畸形等lWBC：05个/HPFl透明管型：01个/ HPF第19页/共66页 相差显微镜检查红细胞形态相差显微镜检查红细胞形态均一性均一性不均一不均一性性第20页/共66页 Addis 计 数lRBC：10106/12h lWBC：5106/12h l

10、管型： 5103/12h 第21页/共66页 尿细菌学检查l正常情况下，尿液自形成至储存于膀胱这一阶段是无菌的l用无菌手段采集的新鲜尿液，如查到细菌，主要见于尿路感染，尿培养细菌数：105/ml，为有意义的细菌尿，可以为由检出菌引起的尿路感染104105/ml为可疑阳性，需复查104/ml则可能是污染第22页/共66页 常用尿液化学检查不同单位对照表红细胞/潜血（/l）白细胞（/l）尿蛋白（g/L）尿糖（mg/dl）尿酮体（mg/dl）尿胆原（mol/L）微量（Trace）10250.1550-100516+25750.32501532+501000.6-15004064+1503001.51

11、00080128+25050032000160第23页/共66页 管 型 管管 型型 临临 床床 意意 义义透明透明管型管型正常人晨尿中可偶见；常见于有蛋白尿的肾脏病患者中；剧正常人晨尿中可偶见；常见于有蛋白尿的肾脏病患者中；剧烈运动、高热、全麻、心衰等烈运动、高热、全麻、心衰等颗粒颗粒管型管型粗颗粒粗颗粒管型管型见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤；见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤；细细颗粒颗粒管型管型见于慢性肾炎、急性肾炎后期见于慢性肾炎、急性肾炎后期红细胞红细胞管型管型多表示血尿来源于肾实质，见于急性肾小球炎、急进性肾小多表示血尿来源于肾实质，见于急性肾小球炎、急进性肾小球炎、慢性肾炎急

12、性发作、溶血性输血反应等球炎、慢性肾炎急性发作、溶血性输血反应等白细胞白细胞管型管型常见于肾实质性细菌感染，如急性肾盂肾炎、间质性肾炎、常见于肾实质性细菌感染，如急性肾盂肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎等狼疮性肾炎等上皮细胞上皮细胞管型管型常见于肾小管损伤、肾淀粉样变、重金属或化学药物中毒等常见于肾小管损伤、肾淀粉样变、重金属或化学药物中毒等腊样腊样管型管型肾小管长期阻塞或无尿所致，常见于肾衰或慢性肾炎晚期、肾小管长期阻塞或无尿所致，常见于肾衰或慢性肾炎晚期、肾淀粉样变、肾小管变性坏死，是预后不良的象征肾淀粉样变、肾小管变性坏死，是预后不良的象征脂肪脂肪管型管型常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、

13、中毒性肾病等常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等第24页/共66页 尿 钠l钠的排出途径主要是经肾由尿排出。钠可以自由通过肾小球，并由肾小管回吸收，尿液排出的钠少于肾小球滤过量的1% %l参考值：正常人尿钠130260mmol/24hl尿钠排出减少见于：各种原因引起低钠血症如呕吐、腹泻、严重烧伤、糖尿病酮症酸中毒等 l一次性尿钠检测意义：急性肾小管坏死时，肾小管对钠吸收减少，常呈急性少尿，尿钠40mmol/L肾前性少尿时，肾小管重吸收钠能力正常，为急性少尿，呈低尿钠，尿钠30mmol/L第25页/共66页 尿 钾l钾的排出主要通过肾脏。在正常情况下，自肾小球滤过的钾98% %被重吸

14、收，而尿中排出的K+主要由远端肾小管细胞分泌，即K+-Na+ 、K+-H+交换的结果l参考值：正常人尿钾51102mmol/24h尿钾排出增多见于：呕吐、腹泻、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、药物如锂和乙酰唑胺等尿钾排出减少见于：各种原因引起的钾摄入少、吸收不良或胃肠道丢失过多第26页/共66页 肾小球功能检查第27页/共66页 血 肌 酐 （SCr）测 定l血中的肌酐由内源性和外源性两类组成lSCr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，故测定SCr浓度可作为GFR受损的指标l参考值：男性53106mol/L 女性4497m

15、ol/L第28页/共66页 血 肌 酐 （SCr）测 定l SCr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退；但GFR下降1/3以上时， SCr才升高，因此SCr测定不能作为早期肾功能损害指标l老年人、肌肉消瘦者，内生肌酐减少， SCr偏低，因此一旦SCr上升就要警惕肾功能减退，应进一步做Ccr检测lSCr减低无临床意义，常见于肌萎缩第29页/共66页 肌 酐 清 除 率（CcrCcr）Cockroft公式： (140-年龄)体重（Kg） Ccr(ml/min)= (男) 72 Scr(mg/dl) (女) 85参考值：80120 ml/min注：此公式对70岁以上老年人、儿童、肥胖者不适用第3

16、0页/共66页 血尿素氮（BUN）测定 lBUN是蛋白质代谢的终末产物，体内尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况l参考值：成人 3.27.1 mmol/L 婴儿、儿童 1.86.5 mmol/L第31页/共66页 血尿素氮（BUN）测定l器质性肾衰竭时BUN升高。但GFR下降50% %以下时，BUN才能升高，因此BUN测定不能作为早期肾功能损害指标l肾前性因素可导致BUN增高：高蛋白饮食、脱水、低血容量、心衰、发热、严重感染、消化道出血、创伤或手术后、药物（速尿、四环素）等lBUN减低可见于：低蛋白饮食导致BUN生成减少；肝脏损害时不能合成尿素；呕吐、腹泻、多尿

17、时BUN排出增加；大量输液、饮水导致体液稀释第32页/共66页 BUN/SCr(mg/dl)的意义l 器质性肾衰竭，BUN和SCr同时升高，因此BUN/SCr10:1第33页/共66页 尿 酸l尿酸是嘌呤的终末代谢产物。血尿酸2/3从肾脏排出，1/3从肠道排出l参考值：90420 mol/Ll血尿酸增高可见于肾衰、痛风患者；高嘌呤饮食、噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸、左旋多巴等可抑制肾小管分泌尿酸或增加其重吸收，从而使血尿酸增高l血尿酸减低可见于近端肾小管受损或Fanconi综合症第34页/共66页 肾小管功能检查第35页/共66页远端肾小管功能检查：昼夜尿比重试验l远端肾小管和集合管受损时，H2

18、O、Na+、Cl-的重吸收发生改变，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩与稀释功能l方法 ：受试日正常进食，但每餐含水量控制在500600ml，并且除三餐外不再饮任何液体、不输液、不应用利尿剂。晨8:00完全排空膀胱后至晚20:00止，每2h收集尿1次，共6次昼尿，晚20:00至次晨8:00的尿收集在一个容器内为夜尿，分别准确测定尿量、尿比重应以尿比重计或比重折射仪测定比重，因干化学试条法测尿比重粗糙且影响因素多，故不能用于此项试验要注意排尿间隔时间必须准确，尿须排净第36页/共66页远端肾小管功能检查：昼夜尿比重试验 参考范围：l 正常成人尿量10002000ml/24h，其中夜尿量1.

19、018，昼尿中最高与最低比重之差应0.009第37页/共66页远端肾小管功能检查：昼夜尿比重试验l少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿l多尿、低比重尿、夜尿增多、比重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于：慢性肾炎、慢性肾衰、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、痛风肾损害、急性肾衰多尿期或其他继发性肾小管间质疾病l尿量明显增多（超出4000ml/24h）而比重均1.006，为尿崩症典型表现第38页/共66页 远端肾小管功能检查：尿渗量测定 l尿渗量系指尿内全部溶质的微粒总数量而言，采用冰点渗透压计进行检验l方法：尿量基本正常的患者，令晚饭后禁饮8h，清晨一次送尿检查；同时静脉取血后分离

20、血浆，检测血浆渗透量供比较。若在少尿或无尿情况下，只需取临时一次尿样检测就有意义l参考值：正常人禁饮后尿渗透量为6001000 mOsm/kgH2O，平均800mOsm/kgH2O；血浆275305mOsm/kgH2O，平均300mOsm/kgH2O；尿/血浆渗量比值为34.5：1第39页/共66页远端肾小管功能检查：尿渗量测定l判断肾浓缩功能：尿渗量及尿/血浆渗量比值均正常，表明浓缩稀释功能正常；禁水8小时后尿渗量600 mOsm/kgH2O、尿/血浆渗量比值1，表明肾浓缩功能障碍，见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性肾间质性病变时，也见于慢性肾炎后期，以及急、慢性肾衰竭累及肾小管和肾

21、间质l一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，故尿渗量较高，常大于450mOsm/kgH2O；肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量降低，常350mOsm/kgH2O第40页/共66页 近端肾小管功能检查l尿1微球蛋白（ 1 -MG）浓度正常15mg/d 尿2微球蛋白（ 2 -MG）浓度正常0.2mg/L或370g/dl尿1 -MG 、 2MG浓度升高可以较敏感地反映近端肾小管重吸收功能受损第41页/共66页 肾小管性酸中毒的诊断试验第42页/共66页 尿酸化功能测定l肾在机体酸碱平衡中的调节作用是：全部回收经肾小球滤出的HCO3-和肾小管上皮细胞分泌的H+与肾小管

22、滤液中的NH3或HPO42-结合，形成NH4+或可滴定酸（H2PO4-）随尿排出。通过测定尿中碳酸氢根离子（ HCO3- ）、可滴定酸（TA）及尿铵（ NH4+ ），了解近端肾小管重吸收HCO3-及远端小管泌氨、产氨的功能情况l参考值：尿HCO3- 10mmol/L NH4+ 20mmol/L第43页/共66页 尿酸化功能测定l尿酸化功能异常可见于慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、高血压、糖尿病、慢性肾衰竭等小管间质损害l筛选肾小管性酸中毒：HCO3-增高，提示型肾小管性酸中毒TA、 NH4+下降，提示型肾小管性酸中毒TA、 NH4+增高，提示型肾小管性酸中毒l全身因素如体内酸碱平衡改变、容量变化

23、等及局部因素如小管流量、小管滤液成分改变、pH变化等可影响肾脏的酸化功能第44页/共66页 氯化铵负荷试验（酸负荷试验） l是协助诊断远端肾小管酸中毒的试验l口服一定量的酸性药物氯化铵（NH4Cl），使机体产生酸血症，增加远端肾小管排泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则可把过多的H+经尿液排出，使血液pH仍维持正常，尿液则明显酸化l但远端肾小管酸中毒患者则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液pH下降，而尿液pH却不相应下降，出现血液与尿液分离现象第45页/共66页 氯化铵负荷试验（酸负荷试验）l单剂量法（一次法）：受试者饮食不限，但禁服酸、碱药物。服NH4Cl之前先嘱受试者排尽膀胱尿留下

24、，然后成人按每公斤体重0.1g NH4Cl一次服完，于服药后第3、4、5、6、7、8小时各留尿于中性干燥洁净容器内，分别测服药前及服药后的各次尿pHl3天NH4Cl负荷法：受试者试验前停用碱性药物2天。口服NH4Cl ，按每公斤体重0.1g服用，约为6g/d，分3次服，连用3天，在服药前一天留尿及服药后第三天每小时留尿1次共5次，分别测尿液的pH第46页/共66页 氯化铵负荷试验（酸负荷试验）l正常人服药2小时后，尿液pH应低于5.3，此时停止试验。如果每次尿液pH均大于5.5，包括服药前，可诊断远端肾小管酸中毒(型),一般其尿液pH在67之间l酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管酸中毒，

25、即无全身性酸中毒表现的患者，否则如本身已有酸中毒则既不需要也绝不应当再作这种酸负荷试验l氯化铵可增加肝负担，故肝功不良者应改服氯化钙第47页/共66页碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验） l服用碳酸氢盐后，正常人原尿中HCO3-虽增多，但由于肾小管有重吸收HCO3-功能，绝大部分在近端（约90% %）和远端（约10% %）肾小管重吸收，尿中仅微量排出。近端肾小管酸中毒(型)者因近端肾小管重吸收HCO3-障碍，致HCO3-重吸收阈值降低，可有较多HCO3-从尿排出，此即碱负荷试验，可以表示肾小管主要是近端小管对HCO3-的重吸收能力l由于HCO3-自尿排出，血中NaHCO3不足而致酸中毒，而尿

26、却因排出较多的NaHCO3而偏碱性，也使血pH与尿pH呈分离现象第48页/共66页碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验） 受试者按12mmol/(d)剂量开始口服NaHCO3 ，并按此剂量逐日递增，连服3日。用药期间监测血浆中HCO3-浓度，当达到26mmol/L时，即测定血和尿中HCO3- 、肌酐，按下式计算出HCO3-部分排泄率： 尿HCO3- 血Cr HCO3-部分排泄率 = 尿Cr 血HCO3- （单位： mmol/L）第49页/共66页 碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）l参考范围：正常人尿HCO3-排泄率1% %，即原尿中的HCO3-几乎100% %被重吸收l近端肾小管酸中毒（型）时此值增大，若15% %有诊断意义l远端肾小管酸中毒（型）者，碱负荷试验可正常或仅轻度增多（35 % %）l型肾小管酸中毒者多为515 % % 第50页/共66页 肾功能检测的注意事项l正常肾脏有强大的贮备能力，故当肾