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文档简介

工程现场踏勘情况记录表编号:工工程名称程工程地址建设单位名称基受理申请施工许可时间年月日施工许可申请表编号本现场踏勘时间年月日现申报工程位置是否与现场是 否 场现场地上物拆除情况施工区域内地上物全部拆除完毕现场周边已设置围挡踏已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护措施勘现场安全防护措施施工现场上方空中区域无障碍情已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定况了安全防护措施供水和排水符合不符合记是否符合施工条件电力符合不符合录有无违法开工行为有无 现场昭片（附后）备注注意事项：1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写工程现场踏勘记录表。2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。工程现场建设单位负责人意见:_年月日两名现场踏勘人员（签名）：（签名）：_联系电话：_照片（一）现场照片反映情况文字说明照片（二）现场照片反映情况文字说明

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