肺炎的诊治进展PPT课件

1、1Etiology of Pneumonia感染因素： 细菌 病毒、真菌、支原体、军团菌 立克次体、衣原体、原虫理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎 风湿性疾病第1页/共41页2肺炎分类分类名称解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎病因分类细菌性、支原体、衣原体、真菌性、病毒性、其他病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎、过敏性肺炎、药物所致肺炎患病环境分类 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎第2页/共41页31 1、大叶性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n

2、常见致病菌为肺炎链球菌（葡萄球菌、结核菌、革兰阴性杆菌等）nX线显示节段性片状密度增高影第3页/共41页42 2、小叶性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonia） 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影第4页/共41页53 3、间质性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增

3、生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影第5页/共41页6肺炎的诊断程序 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 第6页/共41页71 1、确定肺炎诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部疾病 第7页/共41页82 2、评估严重程度 重症肺炎标准： 主要标准： 需要有创机械通气； 感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准： 呼吸频率30次分； 氧合指数(Pa02Fi02)250； 多肺叶浸润； 意识障碍定向障碍， 氮质血症(BUN20mgdL)； 白细胞减少(WBC40109/L)； 血小板减少(血小板100109L)； 低体温(T36)； 低血压，

4、需要强力的液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎 第8页/共41页93 3、确定病原体 1、痰痰2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引：、经纤维支气管镜或人工气道吸引：培养其浓度10105 5cfucfum1m1 3 3、防污染样本毛刷：、防污染样本毛刷：细菌浓度10103 3cfucfum1m1 4 4、支气管肺泡灌洗：、支气管肺泡灌洗：细菌浓度10104 4cfucfum1m1 5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养7 7、尿抗原试验、尿抗原试验( (urinary antigen test) urinary antigen t

5、est) 包括军团菌尿抗原和肺炎链球包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。菌尿抗原。 第9页/共41页10痰涂片染色镜检及病原微生物培养 清水漱口 用力咳深部痰2小时内送检取脓性粘液部分革兰染色、低倍镜观察上皮细胞25个/HP或上皮：WBC65岁，3个月内有使用内酰胺类药物治疗史，有慢性酒精中毒史，有免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗)，有多种内科疾病史，有与托儿所的儿童接触史。革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有：住养老院患者，有潜在的心肺疾病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：有结构性肺疾病(如支气管扩张)者，用糖皮质激素治疗(泼尼松10mgd)者，近1个

6、月使用广谱抗生素治疗超过7天及营养不良者。 所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染。第15页/共41页16PORT评分系统 患者特点 评定分数人口学因素 年龄 男 岁数 女 岁数10 在护理单位住院 +10合并疾病 肿瘤 +30 肝脏疾病 +20 充血性心衰 +10 脑血管疾病 +10 肾脏疾病 +10第16页/共41页17PORT评分系统患者特点 评定分数体检结果 精神状态改变 +20 呼吸频率30次/分钟 +20 收缩压90mmHg +20 体温40 +15 脉搏125次/分钟 +10实验室和X线检查 动脉血pH值30mg/dl +20 钠250mg/dl +10 红细胞压积30% +1

7、0 动脉血氧分压60mmHg +10 胸腔积液 +10第17页/共41页18 CAP患者患者 年龄是否年龄是否50岁岁是否合并下列疾病是否合并下列疾病? ?恶性肿瘤恶性肿瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭脑血管病脑血管病肾脏疾病肾脏疾病肝脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常是否有下列检查异常?神志改变神志改变脉搏脉搏125次次/分分呼吸频率呼吸频率30次次/分分收缩压收缩压90mmHgT35或或40 级分层级分层根据根据PORT积分积分 认定认定层层NO NONOYESYESYES第18页/共41页19第19页/共41页20中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655

8、第20页/共41页21CURB or CURB-65指数lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30 /minlLow Blood pressure, DBP 60 mmHglAge 65 or greater第21页/共41页22中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655第22页/共41页23第23页/共41页24治疗要点 第24页/共41页25第25页/共41页26在医院或门诊部接受透析治疗。第26页/共41页27HAPHAP诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以

9、诊断为肺炎：发热超过38。血白细胞增多或减少。脓性气道分泌物。 排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。 第27页/共41页28第28页/共41页29第29页/共41页30第30页/共41页31l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；l药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；l考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical In

10、fection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 第31页/共41页32第32页/共41页33AJRCCM 2005；171：388第33页/共41页34l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗： 抗生素不能覆盖感染致病菌； 致病菌对抗生素耐药； 剂量不足； 延迟治疗； 进一步考虑：需要但没有联合治疗。第34页/共41页35第35页/共41页36第36页/共41页37第37页/共41页38ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有HAP, VAP或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善否是寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染培养+培养