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文档简介

1、附表1范文设置医疗机构申请书被申请机关：*市卫生局设置单位（人）：*市朝阳区卫生局地址：*市朝阳路8号联系人：*联系方式：申请 核 疋 项 冃类别中医医院名称*市朝阳区中医医院选址*市朝阳区朝阳路88号所有制形式全民经营性质政府举办非营利性床位（牙椅）150服务对象社会诊疗科目：中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、 中医皮肤科、中医眼科、医学检验科（临床体液血液专业、 临床微生物学专业）、医学影像科（X线诊断专业、心电诊 断专业）投资总额300万其他提交文件目录：设置可行性研究报告（）选址报告和建筑设计平面图（）行政主管部门冋意设置医疗机构的批准文件（）由两个以上法人或者其他组织共同申请

2、设置医疗机构以及由两 人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协 议书（）其他（）设置单位（人）：（章）填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填

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