多脏器衰竭~ABC09

1、baby多脏器功能衰竭肾衰竭-黄玲玲黄玲玲V1baby查房目标113245熟悉多巴胺和多巴酚丁胺的作用。掌握新生儿窒息引发肾损伤时的临床表现。掌握肾损伤时的观察要点、护理措施。了解MODS的定义、临床表现等。掌握新生儿的排尿特点。baby课程安排1新进展新进展疾病概述疾病概述提问提问护理诊断护理诊断病史介绍病史介绍十一项健康十一项健康形态评估形态评估 新生儿窒息：新生儿窒息：是胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，以致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸，而导致低氧血症和混合性酸中毒。 窒息缺氧时为了保证脑、心等重要器官的血供，非重要生命器官血管收缩，引起机体血流动力学

2、发生明显变化，造成机体各脏器缺血缺氧，导致脏器功能损伤。baby疾病概述 MODS：由严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等病损过程诱发，在短时间内机体出现与原发病损无直接关系的同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍综合征。baby定义1baby病因1baby发病机制1肠屏障损伤及肠菌移位l胃肠道是细菌和内毒素的储存器胃肠道是细菌和内毒素的储存器 机械通气机械通气病人病人肺炎、细菌肺炎、细菌多来自多来自胃肠道胃肠道。 胃肠道粘膜对胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤低氧、缺血及再灌注损伤最敏感。最敏感。 肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。l肠源性感

3、染肠源性感染-重症疾患使肠道粘膜受重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官作用于远隔器官baby1babyMODS类型1baby临床表现1baby临床表现1baby肾衰竭定义1baby病因1肾前性肾前性 新生儿期凡能使心搏出量减少或血容量不足的临床因素，均可能引起肾血流灌注低下肾血流灌注低下，导致肾前性ARF。新生儿肾血流灌注不足肾血流灌注不足，最常发生在生后48h以内的多种病理状态，如窒息缺氧窒息缺氧、呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征、心力衰竭心力衰竭、败血症、低血压、大量出血、严重脱水、低体温低体温等。正压通气压力过高可影响血液回流影响

4、血液回流使心搏出量减少。应用大剂量血管扩张药大剂量血管扩张药致血压降低，或大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛，发生肾血流灌注不足而出现肾前性ARF。baby病因1肾性肾性 由肾实质损害肾实质损害引起，又称为真性肾功衰竭真性肾功衰竭。(1)肾缺血肾缺血：大量失血，肾动脉(或肾小动脉)血栓形成、栓塞及狭窄，肾皮质或髓质坏死，肾梗死，肾静脉栓塞(严重脱水、DIC、循环不良、糖尿病母亲婴儿)等肾血管病变，均可使肾血流量减少，肾小管供血不足。(2)肾缺氧肾缺氧：窒息缺氧严重或持续时间延长可致不同程度的肾脏损害，主要见于围生期缺氧、低体温、硬肿面积50%、低氧血症和酸中毒患儿。(3)肾中毒

5、肾中毒：肾毒性抗生素(氨基糖苷类抗生素、多黏菌素、两性霉素);易致肾损害药物(吲哚美辛、妥拉唑林);肾毒害产物(血红蛋白尿、肌球蛋白尿)(4)其他肾疾病其他肾疾病：先天性肾发育异常(双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征及肾盂肾炎)。baby病因1baby病因11、一般表现(1)非特异性症状：拒食、苍白、呕吐、脉搏细弱。(2)主要症状：少尿或无尿，补液过多时(出现水肿，体重增加)可导致心力衰竭、高血压、肺水肿、脑水肿和惊厥。(3)体征：水肿、腹水等。baby临床表现12、临床分期、临床分期(1)少尿或无尿期： 少尿或无尿：新生儿尿量25ml/d或1m

6、l/(kgh)者为少尿，尿量15ml/d或0.5ml/(kgh)为无尿。注：近年陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者。电解质紊乱：A. 低钠血症B. 高钾血症（T波高耸、QRS增宽、S-T段下移和心律失常。）C.高磷、低钙血症等。代谢性酸中毒氮质血症baby临床表现1(2)多尿期：随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增多，一般情况逐渐改善。如尿量迅速增多，患者可出现脱水、低钠或低钾血症等。此期应严密观察病情和监护血液生化学改变。(3)恢复期：患儿一般情况好转，尿量逐渐恢复正常，尿毒症表现和血生化改变逐渐消失。肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间。bab

7、y临床表现11、排尿次数 93%新生儿在生后24小时内开始排尿，99%在48小时内排尿。出生后最初几天因摄入少，每日排尿仅45次；一周后因入量增加，代谢旺盛，而膀胱容量小，排尿次数增至2025次/日2、尿量 小儿尿量有很大的个体差异，主要与液体的摄入量、食物种类、气温、湿度和活动量等因素有关。正常尿量新生儿13ml/kgh；婴儿为400500ml/d；少尿：新生儿1.0ml/kgh；无尿：新生儿0.5ml/kgh；正常新生儿的排尿又是如何？正常新生儿的排尿又是如何？baby新生儿缺氧缺血性肾损伤新生儿缺氧缺血性肾损伤baby 窒息后肾脏功能损伤最为常见，窒息时体内血循环即出现一系列改变，肾脏的

8、血流灌注不足，Luciano等采用多普勒技术监测窒息新生儿肾脏血流动力学，发现肾血流平均流速、收缩流速均明显下降。缺氧使血栓素A2产生增多，导致肾皮质与髓质血细胞聚集与血管收缩，血管紧张素活性增加使肾小动脉收缩，肾皮质血流减少，肾小球率过滤及尿量降低。 有学者提出窒息儿可有肌红蛋白尿，肌红蛋白对肾脏的毒性作用可致轻微肾小管损害到严重肾衰竭。新生儿窒息肾损伤时表现新生儿窒息肾损伤时表现baby肾静脉栓塞：肾肿大和血尿肾小管坏死：尿蛋白阳性并有细胞及管型窒息肾功能损害时常伴低钠血症肾功能衰竭时血钾升高尿量尿量1ml/kgh1ml/kgh应予重视应予重视肾功能障碍治疗肾功能障碍治疗baby 尿少或无

9、尿：速尿每次12mg/kg，并严格限制液体量 持续少尿和充血性心功能衰竭者可使用多巴胺。 1、大剂量的多巴胺可经1受体作用，引起全身性血管收缩，增加心肌耗氧量。 2、速尿仅可一过性增加尿量，对肾功能改善无帮助。注意注意多巴胺与剂量的关系？多巴胺与剂量的关系？baby 多巴胺的作用与剂量大小有关 小剂量（14g/kgmin）：扩张周围小血管，降低小血管阻力，尤其对肾血管的作用最为明显，可使尿量和排钠量增加。 中剂量（510g/kgmin）：轻微影响血管肌肉的收缩，也增加心搏出量。 大剂量（1020g/kgmin）：使血管收缩，有升压作用，故用在出现休克时。多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺与多巴酚丁胺ba

10、by 为了减轻脏器血管的收缩和痉挛可用小剂量多巴胺，又为了加强搏出量可用多巴酚丁胺 多巴酚丁胺剂量（210g/kgmin），从小剂量开始，根据它升压的作用逐渐加量，最大量不大于20g/kgmin。 该二药配制方法：选定剂量6=加入100ml10%GS的药物mg数， 速度：1ml/kgh注：多巴酚丁胺能增强心脏的收缩力，增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。baby1baby一般资料1姓名：性别：女地址：籍贯：民族：汉族文化程度：文盲住院号：联系电话：入院诊断：新生儿休克 羊水吸入 呼吸衰竭 新生儿低体温 新生儿窒息资料来源：患儿父亲及儿科医生资料可靠程度：高入院时间：2013

11、-08-24入院方式：抱入收集时间：2013-10-23baby病历资料1现病史：现病史：患儿，女，生后患儿，女，生后20分钟，系孕分钟，系孕1产产1孕孕41+2周因周因“胎儿宫内窘迫、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥？胎盘早剥？”剖腹产，羊水剖腹产，羊水I度混浊，脐带萎陷，出生时患儿肤色苍白，度混浊，脐带萎陷，出生时患儿肤色苍白，四肢松弛，无反应，无自主呼吸，心音遥远，心率约四肢松弛，无反应，无自主呼吸，心音遥远，心率约10次次/分，立即予器分，立即予器官插管，气管内吸出官插管，气管内吸出1ml淡黄色液体后皮囊加压给氧，淡黄色液体后皮囊加压给氧，30秒后患儿心率升秒后患儿心率升至至120次次/分，但四

12、肢仍松弛，自主呼吸弱，肤色仍苍白，继续予气管插分，但四肢仍松弛，自主呼吸弱，肤色仍苍白，继续予气管插管，气囊加压给氧，约管，气囊加压给氧，约4分钟后，患儿自主呼吸增强，四肢屈曲，肤色稍分钟后，患儿自主呼吸增强，四肢屈曲，肤色稍好转，予拔除气管插管，改鼻部充氧，患儿出现哭声，低，无尖叫抽搐，好转，予拔除气管插管，改鼻部充氧，患儿出现哭声，低，无尖叫抽搐，无腹胀呕吐，无发热，无腹胀呕吐，无发热，APGAR评分评分2-6-6分。予鼻部充氧下送入我科，分。予鼻部充氧下送入我科，拟拟“新生儿窒息、羊水吸入新生儿窒息、羊水吸入”收住入院。收住入院。 生后，患儿精神萎靡，反应差，未入睡，未进食，大小便未解，

13、出生生后，患儿精神萎靡，反应差，未入睡，未进食，大小便未解，出生体重体重3200克。克。分娩情况：分娩情况：孕次孕次1产次产次 预产期预产期8月月17日日 分娩期分娩期8月月24日日19点点45分分胎膜早破胎膜早破0小时小时 宫内窘迫宫内窘迫2小时小时 脐带胎盘帆状附着脐带胎盘帆状附着母用镇静剂（产前母用镇静剂（产前4小时内）或用麻醉剂（利多卡因）小时内）或用麻醉剂（利多卡因）羊水羊水I度混浊度混浊 胎盘正常胎盘正常新生儿筛查：新生儿筛查：G-6PD 、PKU 、甲状腺功能低下、甲状腺功能低下 、地中海贫血未检、地中海贫血未检家族史：家族史：无特别情况无特别情况baby病历资料1体格检查：T3

14、4.0，P80次/分，R30次/分，Bp：48/23mmHg，体重3.2kg，身长50cm，头围34cm一般情况：反应差，神志清，足月儿貌，哭声低，精神萎靡皮肤：色泽苍白，肢体体温冷，弹性较差，足底毛细血管再充盈时间8秒。胸部：心率80次/分 心律律齐 心音遥远 心脏杂音无 呼吸浅弱，双侧呼吸音对称，低 两肺闻及较多湿罗音腹股沟：股动脉搏动减弱四肢：肌张力低精神反射：拥抱、觅食、吞咽、握持反射均未引出重点补充：快速血糖测定3.4mmol/Lbaby入院诊断18-24初步诊断：初步诊断：1、新生儿休克 2、羊水吸入 3、呼吸衰竭 4、新生儿低体温 5、新生儿窒息8-24补充诊断：补充诊断： 6、

15、代谢性酸中毒8-25补充诊断：补充诊断： 7、弥漫性血管内凝血 8、血小板减少症 9、消化道出血8-26补充诊断：补充诊断：10、多脏器功能衰竭8-27补充诊断：补充诊断：11、新生儿低血糖8-28补充诊断：补充诊断：12、脑死亡baby治疗经过1 8-24 20:05 抢救：予气管插管下呼吸机支持通气，A/C模式，禁食，持续胃肠减压，测血压q30min，电动吸痰q4h，输液抗炎对症治疗。予生理盐水扩容，v64ml/h，设置肤温35。 20:35予5%GS15ml+5%碳酸氢钠6ml纠酸治疗。21:00设肤温35.5。 22:05V1扩容，V2予5%GS12ml+肾上腺素0.23mg治疗，v1

16、ml/h。设肤温35.7 23:15予血浆32ml、红细胞悬液0.32U治疗，V3继续纠酸治疗。设肤温36baby治疗经过1 8-25 01:45 V4 5%GS2ml+米力农针0.16mg iv; 01:46米力农维持治疗。设肤温36.7。 03:40予注射用水8ml+冻干人纤维蛋白原0.16治疗 08:46予速尿3.2mg治疗，咪唑安定镇静。 10:30西咪替丁护胃治疗。予输血浆、浓缩红细胞治疗。 8-26 01:00 予速尿3.5mg治疗后小便未解，予5%GS+速尿32mg维持，予5%GS10ml+多巴胺19.2mg治疗。病危通知。baby辅助检查1血气分析电解质肝肾功能胸片：支持羊水吸

17、入腹部B超：左右肾大小47*25mm、45*25mm，实质回声偏高，集合系统未见分离。膀胱未见充盈，大小20*4mm。肠间隙见少许液性暗区发布。8-25 11:20大便常规：红细胞5-6/HP，白细胞4-5/HP OB试验：阳性baby血气分析1pH值 pO2(mmHg)pCO2SO2HCO-3ABE8-24 21:056.824 31335.799.1% 5.5-28.622:357.043 1681898.32.9-27.88-25 00:357.172 1182098.86.9-20.203:107.261 8030.297.313.2-12.508:007.246 80.9206.1-

18、19.910:507.227 58.618.791.4-18.717:007.374 58.326.894.3-8.521:007.235 4921.58.8-17.88-26 04:007.271 88.92511.2-14.3baby血气分析1pH值 pO2(mmHg)pCO2SO2HCO-3ABE8-26 22:007.048 78.435.794.1%-22.28-27 00:407.137 46.427.283.0-18.68-27 03:407.173 30.4034.798.8-14.706:157.246 42.331.381.9-12.710:407.199 80.41096

19、.812.1-14.518:207.234 13623.197.8-16.68-28 13:207.311 7330.195.214.9-10.1baby肝肾心功能检查18-24 20:05 谷丙转氨酶（ALT）85U/L 谷草转氨酶（AST）210U/L尿素氮（BUN）6.2mmol/L 肌酐（CREA）125mol/L肌酸激酶（CK）2662U/L 肌酸激酶同工酶（CKMB）218U/L8-25 19:30谷丙转氨酶（ALT）529U/L 谷草转氨酶（AST）76U/L尿素氮（BUN）6.6mmol/L 肌酐（CREA）143mol/L肌酸激酶（CK）19623U/L 肌酸激酶同工酶（CK

20、MB）1173U/L8-26 16:30谷丙转氨酶（ALT）589U/L 谷草转氨酶（AST）219U/L尿素氮（BUN）9.6mmol/L 肌酐（CREA）275mol/L肌酸激酶（CK）477U/L 肌酸激酶同工酶（CKMB）958U/Lbaby血常规及血凝谱变化 8-24 21:36 血红蛋白120g/L 血小板196109/L PT 27.7s ， APTT158.2s ， D-二聚体0.85g/mL 8-25 03:10 PT 44.3s ，APTT180.0s ， D-二聚体1.82g/mL 8-25 08:00 血红蛋白98g/L 血小板222109/L PT 48.5s ，APTT107.0s ， D-二聚体1.48g/mL 8-25 11:20 PT 68.1s ，APTT107.3s ， D-二聚体1.39g/mL 3P试验阳性阳性 8-25 17:00 血红蛋白96g/L 血小板128109/L 8-26 22:00 血红蛋白69g/L 血小板78109/L 8-27 18:20 血红蛋白72g/L 血小板43109/L 8-30 15:30 血红蛋白57g/