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文档简介

1、编号:山西省病残儿医学鉴定申请、审批表县（市、区）：患儿姓名： 申请单位：山西省人口和计划生育委员会制患 儿姓名性另y贴照片处母子（女）近期半身 合影横三寸照片加盖县计生局骑缝章出生年月血型父 亲 情 况姓名政治面貌出生日期血型工作单位职务身份证号母 亲 情 况姓名政治面貌出生日期血 型工作单位职务身份证号家 庭 病 史有无家庭病史：有 无病史结论：三代直系、旁系血亲中有无与患儿患同样疾病者，其基本情况：姓名性另y出生年月关系姓名性另y出生年月关系患儿主要病史申 请 事 项 及 理 由申请人签字：父亲母亲 年 月日女方单位或村（居）委初审意见:经办人负责人年 月 日（章） 女方乡镇（街办）计生

2、办审核、社会和家系调查意见：经办人负责人年 月 日（章） 县（市、区）计生局初审意见：负责人：年 月 日（章）市级鉴定情况:1、病史:2、体格检查:3、辅助检查结果:4、诊断:5、鉴定结论及再生育指导意见:鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：日（鉴定专用章）年 月市级鉴定组复鉴结论:鉴定组组长签字: 鉴定组专家签字:年 月 日省级病残儿医学鉴定组鉴定结论：鉴定组组长签字：鉴定组专家签字：年 月日（鉴定组专用章）市人口计生委审批意见：负责人签字： 年 月日备 注山西省病残儿医学鉴定结论通知书（样表）（）残病鉴字20 号根据山西省病残儿医学鉴定管理办法的有关规定，病残儿医学鉴定组于年月日通过研究病史、体格检查、辅助检查等方式，对患儿 的病残情况进行了全面认真的鉴定，现将有关情况通知如下：一、诊断依据及结果

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