慢性心力衰竭

1、充血性心力衰竭莫振兆莫振兆l慢性心力衰竭慢性心力衰竭l急性心力衰竭急性心力衰竭充血性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 由于慢性的心肌病变和长期的心室负荷过重，使心肌收缩力减弱，心脏不能等量搏出与静脉回流和组织代谢需要相适应的血液供应，导致肺、体循环淤血、组织器官灌注不良的一组临床综合征，又称充血性心力衰竭（congestive heart failure.chf）一、发病机理与临床一、发病机理与临床心肌肥厚（心排血阻力）后负荷心肌缺血心律失常前负荷心脏扩张（回心血容量）心肌收缩 力减弱心排血 量舒张容 量lvedp 肺循环 充血(a) 心脑肾供血 头 晕乏力rvedp 体循环 淤血(b)a.

2、肺循环充血肺循环充血呼吸困难（劳力性）咳嗽，不能平卧舒张期奔马律（s3）肺部对称性罗音b. 体循环淤血体循环淤血颈静脉怒张上腹部胀满肝颈回流征（+）尿量减少下肢水肿左心衰右心衰慢性心衰的病理生理可能机制心力衰竭细胞因子活化血管内皮功能氧化代谢增加运动耐量下降神经内分泌改变ang 血流动力学改变二、辅助检查二、辅助检查2.x线：线： (1) 心影扩大 (2) kerley b 线 (3) 肺门蝴蝶影 (4) 铁血黄素1.ecg: (1) v1终末电势异常（ptfv10.3mms） (2) 心肌劳累 (3) 心房纠颤并快速心室率（hr 120）3 心功能心功能：（1）每搏出量下降（sv50ml/b

3、pm）（2）每分输出量下降（co4.0l/min） （3）心搏指数下降 ci2.4l/（min m2）（4）射血分数下降（ef40%）4 远动峰耗氧量（远动峰耗氧量（v02max) ： a 20 ml/ ( min kg ) 正常心功能 b 1520 ml/( min kg ) 轻中度损害 c 1015 ml/( min kg ) 中重度损害 d 10 ml/ ( min kg ) 极重度损害三、诊断与鉴别三、诊断与鉴别依据依据：（1） 心衰病因（2） 临床表现（3） 心杂音和舒张期奔马律（4） 辅助检查 鉴别鉴别：（1）慢性左心衰与胸腔积液（2）慢性右心衰与心包积液四、治疗四、治疗治疗原则治

4、疗原则： （1）加强心肌收缩力 （2）减轻心脏负荷 （3）纠正心衰诱因 （4）根治心衰病因 心衰诱因心衰诱因 （1）肺部感染 （2）风湿活动 （3）心律失常 （4）洋地黄不足与过量 （4）其它治疗措施治疗措施1.休息：身体（卧床）、大脑（镇静）、胃肠休息：身体（卧床）、大脑（镇静）、胃肠（清淡）三休息（清淡）三休息2.吸氧：中流量（吸氧：中流量（34lmin）酒精酒精 （3070%） 吸氧吸氧3.镇静：吗啡镇静：吗啡 7 mg iv 、冬眠灵冬眠灵12.5 mg im 、 安定安定 10 mg im 、鲁米那鲁米那 100 mg im4.利尿：速尿利尿：速尿 40 mg iv 、安体舒通安体舒

5、通 20 mg tid5.扩张血管：扩张血管： (1)卡托普利卡托普利 25 mg tid 、消心痛消心痛 10 mg tid 、 心痛定心痛定 10 mg tid 、欣康欣康 20 mg tid (3) 10% glucose 250 ml regitine 30 mg iv drip (2) 10% glucose 250 ml nitroglycerine 10 mg dopamine 80 mg iv drip (1) 10%glucose 30 mll cedilanid 0.4 mg iv (1)可重复应用至洋地黄化 洋地黄化：心衰好转；心率减慢（西地兰起效时间10分钟，疗效高峰

6、12 小时。如果高龄患者缺氧严重，心率不快，可用毒k strophanthine k )。 6. 洋地黄的应用洋地黄的应用(2) digoxine 0.25 mg pol作用机理：作用机理：(1) 正性肌力作用 (2) 正性兴奋作用(3) 负性频率作用 (4) 负性传导作用l适应症：适应症： (1) 充血性心力衰竭 (2) 心脏扩大（ai .mi） (3) 室上性心动过速 (4) 房颤并快速心室率 房颤时最佳心室率 因此，必须尽快使心室率控制在因此，必须尽快使心室率控制在100次次以下，以保证有足够的心排血量。以下，以保证有足够的心排血量。 hr(bpm) sv(ml) co(l/min) 3

7、039 61.6 2.37 7089 4.30 3.39 170180 6.6 1.33 l临床有效指征 ( 1) 患者安静、心率减慢 (2) 肺部罗音减少、水肿消退 (3) 精神、睡眠、食欲改善l心电图有效指征 (1) pr间期延长 (2) qt间期缩短 (3) st段成鱼钩状l洋地黄中毒表现 (1) 心衰症状加重(2) 胃肠道反应 (3) 出现新的心律失常l抢救方法 (1) 立即停用洋地黄(2) 急查血电解质 (3) 适当补充钾、镁盐 10% glucose 250ml 10% kalii chloride 10ml iv drip 25% mag. salfate 10ml normal

8、 sodium 30 mlphenytoin 100 mg iv (4) 迅速纠正心律失常 10% glucose 10ml lidocaine 50mg iv10% glucose 250ml lidocaine 500mg iv drip 用于频发室早、阵发性室速。用于频发室早、阵发性室速。 用于窦性心动过缓、房室传导阻滞、用于窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏。窦性停搏。 10% glucose 250 ml dexamethasone 10 mg isoprealine 0.5 m iv dripatropine 1.0 mg iv7. 非洋地黄强心药10% glucose 250

9、ml milrinone 10 mg iv drip 10% glucose 250 ml dopamine 60 mg dobutamine 60 mg iv drip 7. 心肌营养药10% glucose 250 ml 美乐心 60 mg iv drip camp 类药，可通过心肌细胞膜，增加心肌能量。类药，可通过心肌细胞膜，增加心肌能量。 谢谢！急性左心衰竭 急性左心功能不全包括心源性晕厥、心源性休克、急性左心衰竭和心脏停，中急性左心衰竭最常见。急性左心衰竭是由于急性左心排血功能障碍，导致急性肺淤血和组织灌注不良，临床上以突然气喘、不能平卧, 严重者口唇紫绀，大汗烦躁，双肺布滿干湿性罗

10、音，咯粉红色泡沫样痰，产生急性肺水肿（acute pulmonary edema ape )，又叫心源性哮喘（cardiac asthma ca) 。一 临床特点：三快1. 病情发生来得快 2. 延误诊治死得快3. 抢救及时好得快 因此，要求临床医生必须做到：1. 及时作出临床判断2. 及时组织人员抢救3. 及时向患者家人交代病情变化心功能心功能二心脏调节五大因素心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷后负荷后负荷心室率心室率协调性协调性三肺毛压（pcwp）与ape关系l正常pcwp: 12.0 mmhg，无罗音l肺淤血：18.0 mmhg , 干罗音l肺间质水肿：24.75 mmhg , 捻发音l肺

11、泡水肿：30.0 mmhg , 湿罗音l终末期：42 mmhg , 心衰并休克四临床表现l早期表现: 1. 交感神经兴奋 2. 阵发劳力性呼吸困难 3. 双肺捻发音或干罗音 4. 舒张早期奔马律 舒张奔马律产生的四个条件舒张奔马律产生的四个条件： 1. 窦性心律2. 心动过速3. 病理性s34. 心肌衰竭l典型表现: 1. 气喘烦躁、不能平卧 2. 四肢冷汗、口唇紫绀 3. 咯粉红色泡末痰 4. 双肺布满干湿罗音五诊断与鉴别 早期诊断： 1. 稍为活动即感气促 2. 头颈部出汗 3. 肺念发音或干罗音 4.舒张早期奔马律 4. 诱发因素 急性心肌损伤、坏死，急性心瓣膜穿破，过渡劳累、激动，输液

12、过多过快，严重心律失常和药物中毒 与支气管哮喘（ba）鉴别： 1. 病史、诱因和肺部体征 2. 冬眠灵试验wintermine 12.5 mg im ,观察五分钟：阳性ca阴性ba七抢救程序lfoweler氏体位l高流量（5l/min）酒精（70%）吸氧l监测生命体征l开通静脉通道l静注吗啡、速尿、地塞米松l静注氨茶碱、西地兰l静脉滴注血管扩张剂1. 吗啡（morphine）原则：早期、静脉、足量剂量：45 mg iv , q 1015,可重复机理：镇静，抑制呼吸，扩张血管观察：神志、呼吸、出汗、瞳孔变化有效：神清安静、气促缓解、出汗停止解救：纳络酮（naloxone） 0.4 mg iv2.

13、 硝普钠（sodium nitroprusside snp）指征: 左室舒张末压（lvedp）之心衰方法: 10% glucose 250 ml snp 25 mg iv drip, 从100 ugmin 开始，逐步增加剂量机理: 增加 camp，松驰血管平滑肌，扩张血管，减轻心脏负荷监测: sbp90 mmhg 减慢滴速，同时在snp 液中加入多巴胺（dopamine）80100 mg iv drip 3. 硝酸甘油（nitroglycerine） 用法：10% glucose 250 ml nitroglycerine 10 mg iv drip 机理机理:50 ug /kg.min 扩张小静脉扩张小静脉5100