直肠癌柱状切除术的临床实践与体会

1、 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术( (柱状柱状APR术术) ) 手术操作要点手术操作要点A.A. 采用双体位（仰卧位采用双体位（仰卧位+ +折刀位）；折刀位）；B.B. 首先进行腹部手术，采用仰卧位；首先进行腹部手术，采用仰卧位；C.C. 然后采用折刀位行会阴部手术。然后采用折刀位行会阴部手术。 柱状柱状APR术腹部手术操作要点术腹部手术操作要点按按TME技术要求游离直肠系膜技术要求游离直肠系膜腹部操作游离水平：后方和侧方游离至尾腹部操作游离水平：后方和侧方游离至尾骨水平，勿需游离过深（箭头所示）骨水平，勿需游离过深（箭头所示） 柱状柱状APR术腹部手术操作要点术腹部手术操作

2、要点按按TME技术要求游离直肠系膜技术要求游离直肠系膜腹部操作游离水平：前方切开腹膜反折，向下游离显露精腹部操作游离水平：前方切开腹膜反折，向下游离显露精囊腺（女性为子宫颈）即可（箭头所示）囊腺（女性为子宫颈）即可（箭头所示） 柱状柱状APR术腹部手术操作要点术腹部手术操作要点 乙状结肠造口乙状结肠造口乙状结肠经腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭头所示）乙状结肠经腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭头所示） 柱状柱状APR术腹部手术操作要点术腹部手术操作要点 后腹膜创面腹膜化后腹膜创面腹膜化后腹膜创面腹膜化（箭头所示）后腹膜创面腹膜化（箭头所示） 柱状柱状APR术腹部手术操作要点术腹部手

3、术操作要点 缝线标记盆底腹膜缝线标记盆底腹膜骶岬远端盆底腹膜缝线标记并固定于切除肠管系膜（箭头所示）骶岬远端盆底腹膜缝线标记并固定于切除肠管系膜（箭头所示） 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 肛门切口选择肛门切口选择缝闭肛门后，围绕肛门梭形切口，向上至骶骨下部缝闭肛门后，围绕肛门梭形切口，向上至骶骨下部 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何进入骶前间隙如何进入骶前间隙会阴部手术切口两侧游离至肛提肌的盆壁起始处（箭头所示）会阴部手术切口两侧游离至肛提肌的盆壁起始处（箭头所示） 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何进入骶前间隙如

4、何进入骶前间隙将尾骨自骶骨切断，进入骶前间隙（箭头所示）将尾骨自骶骨切断，进入骶前间隙（箭头所示） 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何进入骶前间隙如何进入骶前间隙由后至前切断两侧肛提肌（箭头所示）由后至前切断两侧肛提肌（箭头所示） 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何游离前列腺或阴道后壁如何游离前列腺或阴道后壁将标本近端自会阴部手术切口拉出将标本近端自会阴部手术切口拉出 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何游离前列腺或阴道后壁如何游离前列腺或阴道后壁将标本近端拉出后，自前列腺（阴道后壁）进行解剖分离将标本近端拉出后，自前

5、列腺（阴道后壁）进行解剖分离 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何重建盆底如何重建盆底以缝线显示盆底腹膜所在位置（箭头所示）以缝线显示盆底腹膜所在位置（箭头所示） 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 如何重建盆底如何重建盆底以缝线间断锁边缝合关闭盆底腹膜（箭头所示）以缝线间断锁边缝合关闭盆底腹膜（箭头所示） 柱状柱状APR术会阴部手术操作要点术会阴部手术操作要点 术后如何引流术后如何引流骶前放置引流管，建议接负压壶或者连接负压吸引器骶前放置引流管，建议接负压壶或者连接负压吸引器 柱状柱状APR术后标本术后标本CRM如何评估如何评估CRMCRM：环周切

6、缘：环周切缘D D： 癌侵润最深处癌侵润最深处至环周切缘距离至环周切缘距离T T： 癌外周边缘癌外周边缘MPMP： 固有肌层固有肌层L L： 直肠粘膜直肠粘膜 肿瘤边缘到直肠肿瘤边缘到直肠系膜的最短距离系膜的最短距离1mm1mm判断为切缘判断为切缘阳性阳性 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术柱状柱状APR术相对于传统术相对于传统APR术的优势术的优势A. A. 更好的肿瘤学根治性更好的肿瘤学根治性 a.a.切除了更多的癌周组织切除了更多的癌周组织 b.b.降低环周切缘阳性率降低环周切缘阳性率 c.c.降低了术中肠穿孔的发生率降低了术中肠穿孔的发生率 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌

7、柱状经腹会阴切除术柱状柱状APR术相对于传统术相对于传统APR术的优势术的优势B. B. 更低的局部复发率更低的局部复发率C. C. 更好的长期生存率更好的长期生存率参考文献参考文献：Han JG, Wang ZJ, Wei GH, Gao ZG, Yang Y, Zhao BC. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer. Am J Surg. 2012 Sep;204(3):2

8、74-82. 美国结直肠外科协会美国结直肠外科协会20132013直肠癌治疗指南明确指出：直肠癌治疗指南明确指出：直肠癌手术标本环周切缘（直肠癌手术标本环周切缘（CRMCRM）阳性是决定低位直肠癌）阳性是决定低位直肠癌及部分中位直肠癌经根治术后局部复发率的及部分中位直肠癌经根治术后局部复发率的独立预后因素独立预后因素，CRMCRM阳性直接降低患者术后的生存率。在进展期的肿瘤患阳性直接降低患者术后的生存率。在进展期的肿瘤患者，这种效应更为显著。全直肠系膜切除术（者，这种效应更为显著。全直肠系膜切除术（TMETME）后如）后如发现肿瘤已经侵透直肠系膜，如不进行扩大切除术，患者发现肿瘤已经侵透直肠系

9、膜，如不进行扩大切除术，患者术后局部复发率将会升高术后局部复发率将会升高4 4倍。倍。参考文献：詹天成参考文献：詹天成 李明李明 顾晋顾晋 解读美国结直肠外科医师协会解读美国结直肠外科医师协会20132013直肠癌治疗指南直肠癌治疗指南中华胃肠外科杂志，中华胃肠外科杂志，20132013；1616（8 8）：）：701-709.701-709.传统传统APRAPR的缺点的缺点1. 1.当术者沿盆腔解剖平面手术时，随着当术者沿盆腔解剖平面手术时，随着 直肠系膜缩窄，不可避免地使标本直肠系膜缩窄，不可避免地使标本 在肛管上端癌部位形成缩窄，导致在肛管上端癌部位形成缩窄，导致 此处切除不足此处切除不

10、足2. 2.会阴部操作时术者手术视野狭小，会阴部操作时术者手术视野狭小， 易出现解剖层次和切除范围不清易出现解剖层次和切除范围不清3.3.术者手术姿势别扭，易感到疲劳术者手术姿势别扭，易感到疲劳传统传统APRAPR的缺点的缺点传统传统APRAPR手术示意图手术示意图传统传统APRAPR手术标本手术标本传统传统APRAPR手术前手术前MRIMRI确确定切除范围定切除范围 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术( (柱状柱状APR术术) ) 对传统对传统 APR手术的改进手术的改进A.A. 切除了更多的癌周组织切除了更多的癌周组织降低环周切缘阳性率，降降低环周切缘阳性率，降低了术中穿孔的

11、发生率；低了术中穿孔的发生率；B.B. 操作更简单操作更简单不受狭窄骨盆的影响不受狭窄骨盆的影响, ,降低了腹部操作降低了腹部操作的难度，会阴部操作视野好，解剖层次清晰，术者姿的难度，会阴部操作视野好，解剖层次清晰，术者姿势不易疲劳势不易疲劳柱状柱状APRAPR技术技术 提高提高APRAPR生存率生存率欧洲联合调查欧洲联合调查APRAPR手术后生存率，发现柱状手术后生存率，发现柱状 APRAPR技技术提高低位直肠癌患者术后生存率。术提高低位直肠癌患者术后生存率。!#$ ) ! *+ #% ,- ! . !#$ ) ! *+ #% ,- ! .柱状柱状APRAPR技术技术 提高提高APRAPR生

12、存率生存率A. A. KarolinsikaKarolinsika大学医院大学医院HolmHolm教授提出教授提出B. B. 改进后标本呈柱形而非葫芦形改进后标本呈柱形而非葫芦形C. C. 能够切除更多的肿瘤周围组织能够切除更多的肿瘤周围组织D. D. 避免避免CRMCRM阳性和微小癌灶的残留阳性和微小癌灶的残留E. E. 减少局部复发率减少局部复发率F. F. 可提高生存率可提高生存率!#$ ) ! *+ #% ,- ! . !#$ ) ! *+ #% ,- ! .柱状柱状APRAPR手术切除示意图和标本手术切除示意图和标本 柱状柱状APRAPR手术示意图手术示意图柱状柱状APRAPR手术标

13、本手术标本柱状柱状APRAPR手术前手术前MRIMRI确确定切除范围定切除范围A.主要适用于经主要适用于经MRI分期为分期为T3、T4期低位直肠癌；期低位直肠癌；B.术前证实肿瘤侵犯前列腺和阴道者特别适合本方法。术前证实肿瘤侵犯前列腺和阴道者特别适合本方法。直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术( (柱状柱状APR术术) )适应症适应症 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术( (柱状柱状APR术术) ) 存在的问题存在的问题A.手术时间较长，术中需要变换体位手术时间较长，术中需要变换体位;B.术前评估心肺功能较差患者不宜采取该方法；术前评估心肺功能较差患者不宜采取该方法；

14、C.手术创面大，骶前引流较多；手术创面大，骶前引流较多； 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术( (柱状柱状APR术术) ) 存在的问题存在的问题D.部分患者骶尾部手术切口愈合时间较长；部分患者骶尾部手术切口愈合时间较长；E. 患者盆腔创面较大，需行盆底重建患者盆腔创面较大，需行盆底重建;F. 部分患者术后可能发生盆底疝。部分患者术后可能发生盆底疝。 直肠癌柱状经腹会阴切除术直肠癌柱状经腹会阴切除术( (柱状柱状APR术术) ) 如何进行盆底重建如何进行盆底重建A.A. 臀大肌转位；臀大肌转位；B.B. 子宫或盲肠充填；子宫或盲肠充填；C.C.ADMADM补片；补片；D.D.我们的

15、经验我们的经验- -盆底腹膜重建盆底腹膜重建. .柱状柱状APRAPR的盆底重建的盆底重建 臀大肌皮瓣移植技术臀大肌皮瓣移植技术 1.1. 操作复杂操作复杂 加重创伤加重创伤 并发并发症多症多2.2. 病人和医生难以接受病人和医生难以接受3.3. 使柱状使柱状APRAPR没有被广泛接受没有被广泛接受1. 1.直接缝合皮肤和皮下组织直接缝合皮肤和皮下组织-并发症增加并发症增加2. 2. 子宫（女性）或者盲肠填充子宫（女性）或者盲肠填充 -部分报道部分报道 效果较好，但还未得到广泛推广效果较好，但还未得到广泛推广3. 3. 人工合成补片重建盆底人工合成补片重建盆底-肠管侵蚀性粘连肠管侵蚀性粘连柱状

16、柱状APRAPR的盆底重建的盆底重建以上方法尚未广泛应用以上方法尚未广泛应用 王振军教授的经验王振军教授的经验采用可吸收真皮基质补片（采用可吸收真皮基质补片（ADMADM补片）修补盆底补片）修补盆底 优点：无排斥反应、可吸收、张力强 目的：简化方法，节约手术时间 减少手术后并发症盆腔巨大缺损采用盆腔巨大缺损采用ADMADM修补、可吸收线两修补、可吸收线两 层缝合切口（图片由王振军教授提供）层缝合切口（图片由王振军教授提供）盆底重建盆底重建我们的经验我们的经验- -盆底腹膜重建盆底腹膜重建经腹手术部分关闭盆底腹膜并缝线标记未关闭盆底腹膜经腹手术部分关闭盆底腹膜并缝线标记未关闭盆底腹膜我们的经验我们的经验- -盆底腹膜重建盆底腹膜重建经会阴经会阴手术部手术部分关闭分关闭其余盆其余盆底腹膜底腹膜1. 1.术前术前MRIMRI有助于术者辨认低位直肠癌的手术危险区有助于术者辨认低位直肠癌的手术危险区域从而起到修正手术平面。减少术中并发症和术后对域从而起到修正手术平面。减少术中并发症和术后对放疗需要的目的。放疗需要的目的。2. 2.术中保证柱状术中保证柱状APRAPR手术效果一定要注意柱状手术效果一定要注意柱状APRAPR手手术技术与我们所熟悉的传统术技术与我们所熟悉的传统APRAPR技术不同之处，避免腹技术不同之处，避免腹部游离过