武汉市技术转移机构建设申请书

1、编 号： 计划类别： 西安市新型研发机构绩效考评申报书（2021年）单位名称（盖章）： 单位负责人： 单位地址： 申报时间： 西安市科学技术局2021年10月申报书填报说明一、本申报书适用范围：科研平台绩效评价奖补项目（新型研发机构评价奖励项目）。二、申报单位应根据申报书的要求认真填写，并打印出完整纸质材料。申报书可以复印，但每份需加盖公章。三、填写申报书时，要求语句简练、表达清晰。四、申报书及相关附件纸质材料以a4格式打印（一式六份），统一简装成册。五、计划类别：西安市科技平台和人才支撑计划-新型研发机构研究开发平台促进工程-科研平台绩效评价奖补项目（新型研发机构评价奖励项目）。 一、基本信

2、息申报单位名称邮政编码单位地址法人类型企业法人 事业单位法人 其他法人登记证书编号组织机构代码注册时间注册资金（万元）法定代表人姓 名职 务身份证号单位负责人姓 名职 务手 机联系人姓 名职 务邮 箱电 话手 机传 真技术领域软件 信息服务 集成电路及电子元器件 网络与通信 计算机设备与终端 显示技术及产品 生物医药 生态与环境 新能源 新材料 医疗器械 医疗卫生 农业与海洋 先进制造与装备交通与城建 其他，请注明 研发类型基础研究 应用研究 试验发展 技术服务 成果转化 企业孵化 其他，请注明 技术来源依托单位/平台投资主体及所属类型序号投资主体投资金额（万元）投资形式投资占比12345二、

3、单位人员情况职工总数（人）研发人员数新增研发人员新增人员按学历分（人）博士硕士本科专科其他新增人员按技术职称分(人)高级职称中级职称初级职称其他高层次人才情况三、科研基础条件10万元以上设备数（台/套）仪器设备原价总值(万元)其中新增设备数新增仪器设备总值办公和科研场所（平方米）单位资产总额（万元）国家级、省级创新平台数量（其中新增数量）(个)创新平台清单（列举主要的3个）序 号名 称级 别123四、承担科技项目情况（上年度）合计国家级省部级市级其他各级财政科技项目（纵向）项目立项总数（项）资助总经费（万元）横向项目来自企业的项目数（项）来自企业的项目合同金额（万元）五、科研成果产出情况（成果

4、所有权主体为申请单位）专利产出情况累计专利申请和授权数其中：新增数量上年度发明专利拥有数上年度pct专利申请数发表论文情况上年度发表论文总数（篇）制定标准情况上年度牵头或参与制定标准数量（项）其中：国际标准国家标准行业标准地方标准其他科技奖励情况上年度政府资助项目与科技奖励（项）其中：国家级省部级市级其他六、经济效益与研发投入上年机构总收入（万元）上年机构利税（万元）上年成果转化收入（万元）上年研发经费支出（万元）七、已有和新增孵化与引进企业情况序号企业名称注册时间注册资本机构持股占比和出资方式团队持股占比和出资方式是否被认定为高企主营业务领域累计收入（万元）累计税收（万元）/原注册地1234

5、5八、机构概况和运营管理未来发展战略与方向简述（500字以内）上年度体制机制创新情况（500字以内）上年度组织开展创新活动情况（500字以内）金融资本参与建设情况（是否成立专项基金，是否有金融资本参与机构的建设和企业孵培等情况 500字以内）上年度研究开发情况（500字以内）上年度成果转化情况（500字以内）上年度社会信用情况（500字以内）申报单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。单位负责人： 申报单位（公章）：年 月 日市级部门初审意见初审意见： 推荐单位（公章）：年 月 日备 注附件清单序号附件名称备注1近一个年度工作报告（上年度基本情况、研发投入、成果产出、企业孵培、人才引进、平台建设、立项支持、举办活动、取得荣誉、政校企合作和未来发展等情况，以及存在困难和下一步工作，不超过3000字）2平台建设的相关佐证材料3组织开展创新活动的佐证材料4引进和孵化科技型企业的佐证材料5相应的财务报表（资产负债表、损益表、现金流量）或上一年度财务审计报告等6关于新增研发能力、研发内容和技术水平先进性的说明及有关自主知识产权的证明材料（如研发设备、科研人员、科技成果证书、专利证书等）7上年度实施成果转化、产业化和服务企业的有关证明材料8上年度新增大型科研仪器设备清单9上