兵团实施优质护理服务工作标准考核细则

1、附件兵团实施优质护理服务工作标准考核细则（试行）(100 分) 主要内容基本要求分值检查方法及检查要点扣分依据得分一、医院组织领导15 分（一）加强组织领导 5分1. 成立由院长任组长的“优质护理服务示范工程”领导小组，定期召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题3 查看相关文件和会议记录, 抽查2 名医院管理人员对解决护理工作方面问题的知晓情况无院长任组长的领导小组扣1 分，无相关会议记录扣1 分；不知晓扣1 分/ 人2. 院领导定期进行行政查房，及时听取意见，采取改进措施，提高护理服务水平2 查看资料 , 抽问 2 名护理管理人员对院领导听取意见, 采取改进措施情况一项不符合要求扣1 分

2、（二）制订并落实工作方案 5分1. 根据医院实际，制订切实可行的“优质护理服务示范工程”活动工作方案，有明确的进度安排，各有关部门职责清晰、分工协作3 查看方案、 进度安排、 部门职责、工作措施一项不符合要求扣1 分，无方案不得分2. 工作方案能够有效落实2 实地查看2 个试点病区一处落实不到位扣1 分（三）加强培训工作 3分1. 全院各部门和医务人员能够正确理解开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义、工作实质和具体措施等2 查看年培训计划、培训记录，随机抽查 2 名护士对开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义和要求等理解情况无培训计划或未进行全员培训扣1分， 不知晓或理解不到位扣

3、0.5 分 /人2. 根据卫生部和国家中医药管理局印发的相关文件、规范，组织开展全员培训，使护理管理者和护士充分认识改革护理工作模式的必要性，为患者提供整体护理服务1 （四）加强宣传交流 2分1. 加大宣传力度，在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供优质护理服务的活动氛围1 查看相关资料未宣传不得分，宣传力度不够扣0.5 分2. 在工作中不断总结经验，及时在全院推广，让更多患者受益1 查看相关资料，试点病区不断扩大做不到不得分二、临床护理管理25 （一）健全并落实规章制度7 分1. 建立健全护理工作规章制度，制订并落实疾病护理常规和临床护理技术规范及标准。中医医院和开设中医病房的

4、综合医院、专科医院，认真执行中医护理常规、技术操作规程3 抽查 2 个病区护理工作制度、各类疾病护理常规、技术操作规范及标准的建立、完善情况和执行落实情况未建立相应规章制度、操作规程和标准的 1 处扣 1 分；规章制度、操作规程和标准不完善或落实不到位的 1 处扣 0.5 分2. 建立护士岗位责任制，明确各级各类护士的岗位职责、工作标准和护理质量考核标准，落实责任制整体护理，探索实施护士的岗位管理。4 查阅资料，抽查2 个病区护士长和护士各1 人岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等掌握情况一项不符合要求扣1 分，不掌握或掌握不到位扣1 分/ 人（二）落实护理管理职能 4 分根据护士条

5、例和医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工。护理部对护理工作质量和护理人员进行管理，并具备相应能力4 抽查护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工掌握情况；查护理部质量监控记录未建立组织体系不得分, 工作职责不明确的扣2 分；不掌握或掌握不清扣 1 分/ 人； 督查指导达不到规定要求一 处扣 0.5 分（三）合理调配护士人力 8 分1. 护理部能够根据临床护理工作需要，对全院护士进行合理配置和调配。护理部掌握全院护理岗位、护士分布情况5 查看全院护士分布情况一览表，抽查护理部主任对全院护理岗位、护士分布掌握情况全院病房护士与实际病床总数比0.4 ：1 扣 2 分

6、,icu 实际床位与护士比 1：2.5 3 扣 2 分；不掌握或掌握不清扣1 分2. 科护士长、病房护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士，体现以患者为中心。2 查看 2 个病区护士排班表，了解人员配备的合理性；抽查科护士长、病房护士长在科室、病区层面根据工作量调配护士情况做不到不得分；人员配备不合理每病区扣 1 分3. 有条件的医院可以建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。1 查看机动护士人力资源库或护理部人力调配应急方案及落实情况做不到不得分（四）建立健全绩效考核制度6 分1. 根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评2 查看 2 个病区绩效考核制度及对护士

7、综合考评记录无制度或无综合考评不得分，综合考评指标欠合理扣1 分2. 将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合2 查看绩效考核结果与护士的晋未与绩效考核挂钩不得分，落实不升、评优相结合的文件及落实情况到位 1 处扣 1 分3. 护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬2 抽查医院护士薪酬分配方案、工资及绩效分配表一项不符合要求扣1 分三、临床护理服务50 （一）病房管理有序 3分1. 病房环境安静、整洁、安全、有序1 现场查看一项不符合要求扣0.5 分2. 不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降2 抽查对生活不能自理患者提供生

8、活护理到位情况及陪护情况有患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理者扣1 分/ 人（二）公示并落实服务项目 5分1. 根据综合医院分级护理指导原则（试行）等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实2 查看医院门诊、各病区公示栏，询问患者及家属无细化分级护理标准、服务内涵和服务项目扣2 分；发现 1 处未公示扣 1 分；2. 患者的护理级别与患者病情和自理能力相符3 对照病历和护理记录, 实地查看患者患者护理级别与病情和自理能力不相符，每发现1 处扣 1 分（三）护士配备合理 4分1. 依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际床位数与护士数的比例

9、应当1:0.4 。每名责任护士平均负责患者数量不超过8 个4 实地查看2 个病区一个病区护士配备不达标扣2 分（四）实施责任制整体护理 5分1. 病房实施责任制分工方式，责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务3 查看护士排班表，抽查2 个病区护士长和护士各1 人对责任制分工方式的掌握情况未实施责任制分工方式扣2 分，不掌握或掌握不清扣1 分/ 人；2. 每名责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责2 现场查看、询问患者一项不符合要求扣1 分（五）规范护理执业行为

10、9分1. 责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理支持。3 抽查责任护士护理职责落实情况1. 查看患者，护理级别与提供的护理服务相符情况2. 询问与医生沟通情况一处不符合要求扣1 分与医生沟通不及时扣1 分落实不到位扣1 分/ 人3. 对患者提供护理相关康复和健康指导及心理支持2. 临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀。3 现场查看一项不符合要求扣1 分3. 按照中医医院中医护理工作指南要求，中医医院和综合医院、 专科医院的中医病房

11、临床护理服务充分体现中医药特色优势，开展辨证施护和中医特色专科护理，配合医师积极开展中医护理技术操作，提高中医护理水平。3 查看资料、现场查看、询问患者一项不符合要求扣1 分（六）护士分层管理 4分在实施责任制护理的基础上，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应4 查看护士排班表，抽问护士和患者未实施护士分层级管理扣2 分，分工不合理，未体现能级对应1 分/人（七）护患关系和谐 5分1. 责任护士熟悉所负责患者的病情、观察重点、 治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况, 并能够及时与医师沟通3 抽查责任护士对所负责患者情况的掌握程度不掌握 2

12、分 / 人，掌握不到位扣1分/ 人2. 患者知晓自己的责任护士，并对护理服务有评价1 询问患者不知晓或对护理服务不满意扣0.5分/ 人3. 护患相互信任支持，关系融洽1 现场查看、询问患者做不到不得分（八）合理实施排班 3分病房排班应兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班、避免忙闲不均，减少交接班次数，有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务。3 查看 2 个病区护士排班表，现场查看排班不合理、未实施弹性排班或有夜班 1 人值全夜班现象各扣1 分/病区（九）简化护理文书书写 4分严格执行卫生部病历书写规范和关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的要求，结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书

13、写，护理记录做到客观、真实、简明、节时4 查看护理记录一项不符合要求扣1 分（十）提高患者满意度 4分1. 定期进行患者对护理工作满意度调查. 调查内容客观，调查资料可信度高2 有符合护理工作特点的满意度调查问卷资料，了解患者满意度未定期进行患者满意度调查扣2分；调查内容欠客观或调查资料可信度不高扣0.5 分2. 了解患者对护理工作的反映，听取患者意见，并根据反馈意见采取可持续改进的措施，不断提高患者满意度2 查看病区对患者投诉的调查处理记录，召开康复期患者座谈会对患者投诉未进行调查和处理的扣1 分，座谈会患者有投诉、意见的扣 1 分（十一） 护理员管理使用（适用于有护理员的病房）4 分建立完

14、善的护理员管理制度，严格限定岗位职责；护理员必须经过专业培训，协助护士完成非技术性照顾患者工作，不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作4 查看制度、培训证书，现场查看一项不符合要求扣1 分，如无护理员，此项目直接得分四、支持保障措施10 （一）改善护士工作条件和待遇6 分1. 落实护士条例中规定的护士合法权益2 查看文件、询问护士一项不符合要求扣 1分2. 充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍，临床一线护士占全院护士比例95% 2 查阅人事科、护理部护士花名册临床一线护士占全院护士比例每降低 1% 扣 1 分3. 提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬2 查阅文件，落实的举措及实施情况未实现同工同酬不得分（二）完善支持