出生缺陷监测医院开展产前超声检查和诊断情况表

1、出生缺陷监测医院开展产前超声检查和诊断情况表调查说明1. 本信函调查由卫生部妇社司组织，旨在掌握我国医院出生缺陷干预措施产前超声检 查的实施现状，了解全国不同区域、不同级别医院的产前超声检查的技术资源、干预服 务提供和利用的能力，明确产前超声检查对出生缺陷防治的现有干预效果，为我国提高 产前诊断能力、建立有效的岀生缺陷防治模式研究提供基础性数据。2. 本次调查由各省卫生行政管理部门负责组织工作，省级妇幼保健机构负责本省（自治区、 直辖市）信函调杳表的具体实施工作。3. 本信函调查问卷共两张表，调查机构的不同部门填写不同的表格，请完幣填写，不耍遗 漏。表1由所调查的医疗保健机构负责医院信息管理的

2、工作人员负责填报；表2由所调查的医疗保健机构超声科负责人/医生负责填报；4. 填写问卷前请先阅读每部分的填写说明。各年度数据统计时限建议采用3+1年度统计数 据，如果是自然年度请注明。5 .各单位可填写纸质版或电子版问卷，但必须递交纸质版。填写纸质版问卷的单位请在问 卷首页加盖单位公章，并注明日期；填写电子版问卷的单位请于填写完整后打印装订， 并加盖单位公章，将电子版文档与打印文稿一同递交。6. 本项调查将开展多级数据质量控制工作，省级和国家级人员将通过多种途径和多种方法 对数据进行核实和质竝检查，确保最终数据能真实反映我国产前超声检查/诊断的实际情 况。7. 若在填写过程中，有任何疑问，请联

3、系以下工作人员：联系人：李小洪徐丽丽电子文档下载：通讯地址：四川省成都市人民南路三段17号全国妇幼卫生监测办公室邮 编：610041电 话501, 85501363-501传 真-mail: iiaoong 出生缺陷监测医院基本情况调查表机构名称（请盖单位公章）：地址：省市县填报人联系电话填报时间年月_日变量调査内容选项a01医疗机构等级三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等其他a02医疗机构类别妇幼保健院（站/所）综合性医院妇产科专科医院其他a03医疗机构属性 大学或医学院附属医院 教学医院其他a04医疗机构面积业

4、务用房面积m2a041苴中：妇产科业务用房m2a 042若妇、产科分开，则产科业务用房in?a043儿科业务用房m2a05医疗机构人力资 源在职职工总人数人a051其中：专业技术人员人a0511其屮：儿科人，a0512妇产科人a0513若妇、产科分开，则产科人a06医疗机构床位数编制床位数张a07开放床位数张a071其中：妇产科床位数张a072若妇、产科分开，则产科床位数张a073儿科床位数张a08有无医院his信息 系统 有 无a09医院有无影像归 档和通信系统（pacs） 有 无a102009年本院门诊和住院人次数年门诊和住院总量人次a1o1其中：年门诊量人次a1o11其中：年妇产科门诊量

5、人次a1012若妇、产科分开，则产科门诊屋人次a102年住院屋人次a1021英中：妇产科年住院量人次a1022若妇、产科分开，则产科住院量人次all2009年本院分娩情况共分娩例alli其中：活产数例al 12死胎死产数例a1121其中：孕满28周例a1122孕周28周例a113新生儿死广数例a12本院设置有以下 专科或科室（可多 选）产前诊断中心产前筛查机构超声科放射科检验科妇科产科生殖医学中心儿科遗传室（11）病理科（12）其他填表说明、注意事项1. 填报单位（部门）：此表山医院负责信息管理的工作人员填写2. 填报数据年限：如无特别说明，所填报数据均以2009统计年度（3+1模式）的数据为

6、准。 如采川白然年度统计数据，请予以说明3. 填写方式：请直接在相应的选择序号上打'厂，在填写数字或文字；填表一律 用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。某些数据指标，如未能统计，请用” n”表示。二、项目解释1. 在职职工数：在职职工包括在编人员与编外人员数（人事代理与合同制）。2. 专业技术人员：具备一定卫生专业从事资格的工作人员，包括医师、护士、药剂人员、 检验人员、影像人员等，不包括从事管理工作的卫生技术人员（一律计入管理人员）。3. 编制床位数：指卫住主管部门核定的编制床位数。4. 开放床位数：实际投入使用的床位数。5. 活产数：指妊娠满28周（如孕周不清楚，可参考出生体重达looog及

7、以上），娩出后有 心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标z的新生儿数。6. 死胎数：分娩未发作前死于宫内的胎儿数。7. 新牛儿死广数：出住后未满28天死亡的人数。8. 2009统计年度（3+1模式）：2009年前三季度加上2008年第四季度为2009年（3+1）模式的统计年度。表2出生缺陷监测医院超声科室基本情况调查一、超声科室基本情况变量调查内容选项b01超声科室业务用房面积m2b02超声科室设备打使用情况b021本院共有超声仪器数量台b022用于妇产科的超声仪器有台b0221其中：妇产科的黑白超声仪器数量台b0222妇产科的彩色多普勒超声仪器数最台b0223其中：妇产科的三维或四维超

8、声仪器数虽台请将超声设备相关情况填入下表编 号设备型号使川年限(<|;)厶 n 数仪器归属备注超声科妇产科 专川1234567891011121314151617变量调査内容选项b03超声科室是否冇超声图文工作站 有（请继续依次回答） 无（请跳答b04）b031超声图文工作仪器数量台b0321其中:单机版超声工作站数量台b0332网络版超声工作站数量台b04超声科室是否能开展超声引导下羊膜 腔穿刺术能不能b05超声科室是否能开展超声引导下绒毛 膜取材术能不能b06超声科室是否能开展超声引导下脐静 脉穿刺书能不能b07超声科室有无关于产前超声检查的技 术操作常规能不能b08超声科室有无关于

9、产前超声检查的管 理规范 有（如有请提供复印件） 无b09超声科室专业从事超声检査技术人员人b091其中：高级技术职称数量人b092中级技术职称数量人b093初级技术职称数虽人b094其他人b095其中：博丄-学历的数量人b096硕士学历的数量人b097本科学历的数星人b098大q学历的数星人b099高屮或屮专及以下的数录人bio从事超声检查的专业技术人员中，从 事产科超声检查的专业技术人员数量人从事产科超声专业技术人员个人相关信息明细表编号年龄（岁）学历职称从事产 科超声 工作年 限（年）是否有产前超声 检査培训证书是否有产前超声 诊断资格证书2007-2009年共参加产前超声培训班或进修是

10、/否取得年份是/否取得年份次数培训时间（周）培训主要内容理论课时 数（学时）实例操作扫描 胎儿数13814是2000是200134wx x x x x x32121. 填写对象：凡是机构内从事产科超声的医生都需填入表格所需信息，每一行填写一位医生.2。其中：'学历分博士硕士本科大专高中或中专及以下；'职称分高级中级初级。二、超声科室服务提供能力情况变量调查内容选项b11该机构实际对孕妇提供常规产前超声检査项目（请在检査项h面前打“ 丁”）早期妊娠常规超声产前检查项目: 胎囊（大小、形状、位置） 胎芽（头臀长、胎心搏动） 子宫双附件其他（请补充）b12该机构实际对孕妇提供系统产前

11、超声检查项h（请在检杳项目面前打“j”）孕中早期的超声系统检查项目: 胎儿头颅和颅内结构 面部（眼眶、鼻骨） 颈部（颈项部皱褶厚度） 四腔心胃膀胱腹壁和脐带附着处脊柱四肢其他（请补充）孕中期超声系统检查项目：头部：（颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、延髓池）颜面部：（唇、眼、鼻、耳）心脏：四腔心切面。脊柱：脊椎骨的走向与排列。腹部：（腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱）四肢：长骨（不包括手、足及指、趾数目）胎儿脐带结构及其附着部位其他项冃（请补充）下列问题为超声科室所能提供产前检查项目的调查，请认真阅读说明后填写。请阅读：1. 能够提供某项超声服务，请在相应服务项目后面打“丁”2. 指定的80所出生缺

12、陷监测医院（具体名单见通知附件），还需要提供该项检查项目 或切面的超声图像1-2张。 图像可以取自孕早期、孕中期、孕晚期的三类孕妇。 图像必须由医院专门从事产前超声检查的医生或超声科室主任操作提供。 图像以电子图像的格式存盘，并将盘随纸质报表一同上报。变量调查内容选项b13机构是否开展早孕超声筛査 有（如果有，请填写b131-b1310） 无（请跳答b14）孕早期超声筛查项目明细早孕超声筛査项目能否提供，请选择b131胎囊人小能否b132形状能否b133胎芽位詈能否b134头臂长能否b135胎心搏动能否b136卵黄囊能否b137绒毛位置能否b138厚度能否b139双侧附件和卵巢能否b1310其

13、他（请补充）变量调查内容选项b14机构是否开展产前超声检查 有（如果有，请回答b141-b14124） 无孕11-13+6周超声检査项目产前超声筛査项目能否提供，请选择b141子宫能否b142双附件能否b143胎儿头颅颅骨形态能否b144颅骨回声能否b145脑中线能否b146颅内结构侧脑室能否b147脉络从能否b148后颅窝池能否b149面部鼻骨能否b1410唇能否b1411颈部nt能否b1412四腔心能否b1413胃泡能否b1414膀胱能否b1415腹壁能否b1416脐带附着处（胎盘）能否b1417脐带附着处（胎儿腹壁）能否b1418脊林能否b1419四肢能否b1420双脐动脉能否b1421

14、其他（请补充）孕18-24周超声檢杳项目b1422颅骨回声强度能否b1423头部头颅形态能否b1424大脑能否b1425脑中线能否b1426侧脑室能否b1427第三脑室能否b1428丘脑能否b1429透明隔腔能否b1430耕月氐体能否b1431延髓池能否b1432小脑能否b1433小脑蚓部能否b1434左心房能否b1435右心房能否b1436左心室能否b1437右心室能否b1438二尖瓣能否b1439三尖瓣能否b1440房间隔能否b1441卵圆孔瓣能否b1442室间隔能否b1443心脏主动脉能否b1444肺动脉能否b1445主动脉弓能否b1446动脉导管能否b1447上腔静脉能否b1448下腔

15、静脉能否b1449肺静脉能否b1450能否b1451颜面部眼能否b1452鼻能否b1453耳能否b1454肺能否b1455脊柱：脊柱走向与排列能否b1456腹部：腹壁连续性能否b1457肝能否b1458胆能否b1459胃能否b1460双肾能否b1461膀胱能否b1462检查一侧股骨并测量能否b1463四肢检查四肢所冇长骨能否b1464掌骨能否b1465指/趾能否b1466脐带结构能否b1467脐带脐带附着处（胎盘）能否b1468脐带附着处（胎儿腹壁）能否b1469脐动脉数最能否b1470其他（请补充）孕18-24周超声梅杳切面检查切面能否提供b1471丘脑水平切而能否b1472侧脑室水平切面能

16、否b1473小脑切面能否b1474颜面部冠状切面能否b1475双眼水平横切面能否b1476双耳矢冠状切面能否b1477颜面部|上中矢状切面能否b1478四腔心切面能否b1479左室流出道切面能否b1480右室流出道切面能否b1481三血管或二血管气管切面能否b14821：下腔静脉长轴切面能否b1483主动脉弓切面能否b1484动脉导管弓切面能否b1485腹围测量横切面能否b1486双肾水平横切面能否b1487膀胱脐动脉横切面能否b1488胃泡冠状切面能否b1489脐带插入胎儿腹壁横切面能否b1490左右股骨长轴切而能否b1491左右胫腓骨长轴切面能否b1492左右胫腓骨短轴切面能否b1493左

17、右肱骨长轴切面能否b1494左右尺梯骨长轴切面能否b1495左右尺挠骨短轴切而能否b1496左右足底切面能否b1497左右手长轴切血能否b1498胎盘脐带插入处切面能否b1499羊水最大深度切而能否b14100子宫颈内口矢状切而能否b14101其他切而（请补充）孕18-24周超声常规测量数据常规测量指标超声机器可提供的常用标准b14102双顶径bpdb14103头围hcb14104腹围acb14105股骨长flb14106肱骨长humb14107胎儿体重efwb14108小脑横径cerb14109侧脑室宽度lvb14110颅后窝池cmb14111胎盘矢状切面厚度测量b14112羊水深度b141

18、13其他测屋（请补充）孕中晩期超声检查项目检査项目能否提供b14114双顶径能否b14115头用能否b14116腹围能否b14117股骨长能否b14118胎位能否b14119四腔心能否b14120胎盘位置能否b14121羊水量（最大羊水深度或羊水指数）能否b14122脊柱能否b14123双肾能否b14124其他（请补充）三、机构超声检查工作量变量调査内容选项/数量b15超声科室检查总人次数人次b151其中：产科超声检查人次数人次b152产前超声检查总人次数人次b1521其中：孕13周前检查人次数人次b1522孕1328周检查人次数人次b1523孕28周后检查人次数人次b153各类产前超声检查人

19、次数b1531其中：常规产前检查人次数人次b1532系统超声检杳人次数人次b1533胎儿超声心动图人次数人次b1534其他人次b16本院每例孕产妇产前超声检查时间b161“高危孕产妇”产前超声检查平均时间b1611孕早期产前超声检查平均时间分钟b16111其中：胎儿常规检查时间分钟b16112胎儿超声心动图检查时间分钟b1612孕中期产前超声检查平均时间分钟b16121其中：胎儿常规检查时间分钟b16122胎儿系统超声检杳时间分钟b16123胎儿超声心动图检杳时间分钟b1613孕晚期产前超声检查平均时间分钟b16131其屮：胎儿常规检杳时间分钟b16132胎儿系统超声检查时间分钟b16133胎

20、儿超声心动图检查时间分钟b162“低危孕产妇'产前超声检查平均时间b1621孕早期产前超声检查平均时间 其中:胎儿常规检查时间分钟b16211分钟变量调査内容选项/数量b16212胎儿超声心动图检查时间分钟b1622孕中期产前超声检查平均时间分钟b16221其中：胎儿常规检查吋间分钟b16222胎儿系统超声检査时间分钟b16223胎儿超声心动图检查时间分钟b1623孕晚期产前超声检查平均时间分钟b16231苴中：胎儿常规检查时间分钟b16232胎儿系统超声检查时间分钟b16233胎儿超声心动图检查时间分钟b172009年本院超声检查发现胎儿畸形数量例b171其中：确诊畸形数例b172确

21、诊胎儿畸形引产数例b1721其中：引产胎儿中接受病理检查数例b18本院产前超声检查收费标准b181孕产妇产前常规超声检查收费元/次b182胎儿系统超声检查收费元/次b183胎儿超声心动图检杳收费元/次b19本院是否建议产前检查的孕产妇在孕1x24周左右 做超声系统检杳 建议所有孕产妇 建议高危孕产妇 不建议b20本院进行产前超声检查前有无签署知情同意书： 有（请提供材料） 无b21本院进行产前超声检查前有无健康教育 冇（请提供材料） 无b22本院是否对产前超声检查阳性病例进行随访 全部随访 随访可疑病例 随访部分可疑病例 没有随访 其他变量调査内容选项/数量b221如要随访，随访方式有哪些（可

22、多选） 电话随访 信件随访 门诊随访 住院病人直接随访 入户随访 其他b222如要随访，随访人员冇哪些（可多选） 超声科检查医师 超声科专门安排人员 产科医生 妇幼保健人员 其他b223如要随访，2009年应随访人数例b2242009年实际随访人数例b2252009年随访应答人数（知道结局即随访应答）例b2262009年随访人数屮失访的人数例b227如果存在失访，失访的主要原因（可多选） 孕妇联系地址和电话错误 随访是医生自觉行为，没冇随 访制度保证 没有随访时间 没有专门随访人员 随访增加医纶工作量，费力不 讨好 病人拒绝随访 其他（请补充）b23木机构产前超声检查是否保存“怀疑有畸形胎儿的

23、超声图像” 是（请继续回答b231-b234） 否（请跳答b24）b231如果保存，保存其哪些检查项冃或切面的图像 保存怀疑冇畸形的胎儿所冇 检杏项目或切而（包括未见异常 的检查项冃或切面）的图像 只保存显示胎儿畸形的项目 或切面图像 其他（请注明）变量调査内容选项/数量b232如果保存，每个超声检查项冃或切而保阳图像的 数址张有其它情况请说明b233保存的形式（可多选） 保存在检查仪器中或超声图 文工作站屮 以纸质的形式保存 其他（请注明）b234规定的图像保存吋间年b24木机构产前超声检查是否保存“未见界常胎儿的超 芦图像” 是（请继续回答b241-b243） 否（请跳答b25）b241如

24、果保存，每个超声检杏项目或切而保留图像的 数量张有其它情况请说明b242保存的形式（门j多选） 保存在检查仪器中或超声图 文工作站中 以纸质的形式保存 其他（请注明）b243规定的图像保存时间年b25本机构机构有无关于超声检查质量控制制度有（请提供材料）无b26本机构2009年内部超声检查质量控制的次数次b27木机构2009年超声科宗有无接受上级质量控制检 查 有 无b271接受上级质量控制次数：次b272上级质量控制级别（多选）： 国家级 省级 市级b28本机构是否定期统计产前超声检查阳性符合率 是 否b2812009年产前超声检查为阳性且最终确定为畸形的例数例b2822009年产刖超声检杏

25、为阳性且报终确定为正常的例数例b2832009年产前超声检查为阴性且最终确定为畸形的 例数例变量调査内容选项/数量b29医疗机构产前超声诊断检査报告签字人 已取得产前诊断资质的超声医生 经过产前诊断培训的超声医生 高年资超声医生 谁看的孕妇谁诊断 其他b30医疗机构以何种方式转诊 建议孕妇到某产前诊断机构检查，由孕妇口行联系 本机构联系其他产前诊断机构，提出专家会诊耍求 只建议孕妇进行产前诊断，具他方面如诊断机构均未作 出任何建议，由孕妇h行决定 其他b31医疗机构有无医学伦理委员会 有 无b322007-2009年超声科的医疗纠纷次数次b321其中：因未查出缺陷而引起的纠纷次数次四、2009

26、年产前超声检查发现可疑或诊断胎儿畸形的病例情况汇总表（可复印） 此表所需数据的时间期限是2008年10月01 b-2009年09月30日。由本院超声科负责全科室数据管理的医生填写，每一个病例填写一行。可复印。 如果一个病例发现或确诊时有两个或以上的畸形，可填写在一起。 凡是产前超声提示出生缺陷结果阳性的病例，如保存有图像记录，均须提供胎儿超声2张以上的切面图像（图像纸质与电子版本均可）。 检查仪器：a二维黑白超声b.二维彩色超声c.三维或四维彩色超声； 检查类型：a.胎儿常规超声检查b.胎儿系统超声检查c.胎儿超声心动图检查； 检查医生：a.正高级b.副高级c.中级d.初级e.其他 随访方法：

27、a入户b.电话c.尸解d.门诊e.其他 确诊方法：a生后临床诊断b.超声检查c.尸解d.生化检验（afp、hcg、其他）e.染色体f.核磁共振go其他 请参考编号1、2填写。编号初检阳性 孕周怀疑畸形名称检查仪器检查 类型检查随访确诊机构确诊 方法确诊时间确诊畸形名称终止妊娠是3法）否本院非本院（名 称）产前（孕周）产后（天）是，引产 孕周否120w肢体短缩bbav（c）7a, b26w肢体畸形，单腔心v28w224w室间隔缺损ccbv-v xx医院-v-v-编号初检阳性 孕周怀疑畸形名称检查 仪器检杳 类型检查随访确诊机构确诊 方法确诊时间确诊畸形名称终止妊娠是（方法）否本院非本院（名 称）产前（孕周）产后（天）是，引产 孕周否编号初检阳性 孕周怀疑畸形名称检查 仪器检杳 类型检查随访确诊机构确诊 方法确诊时间确诊畸形名称终止妊娠是（方法）否本院非本院（名 称）产前（孕周）产后（天）是，引产 孕周否编号初检阳性 孕周怀疑畸形名称检查 仪器检杳 类型检查随访确诊机构确诊 方法确诊时间确诊畸形名称终止妊娠是（方法）否本院非本院（名 称）产前（孕周）产后（天）是，引产 孕周否填表说明一、注意事项1 填报单位（部门）：此表由超声科管理工作人员完成。2. 填报数据年限：如无特别说明，所填报数据均以2009统计年度（3+1模