医学教育经验交流优秀医学论文

1、护理文书书写中存在的潜在法律问题医学论文发表创新医学网作者：汤朝阳【关键词】护理文书书写;潜在法律问题;对策护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文 字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，是检查和衡量护理 质量的重要原始文字记载，是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法 律依据，所以护理文书书写应客观、真实、完整、准确、及时1地 记录患者的动态变化，促进护理质量的提高，为教学科研提供可靠的 客观资料。1资料与方法共查阅我科病区2007年1月一2008年4月400份岀院病历中的 护理文书，三测单、护理记录单、评估单等护理记录按照湖南省2004 年3月开始实施的护理文书书写规范及管

2、理规定结合我院护理记 录书写要求，进行护理记录质量控制。2存在的问题2护理记录楣栏不全、字迹不清、涂改、重抄、错字、格式欠 规范，漏记、错记，不能反映疾病的特征，护理记录书写不规范，未 用医学术语等如高血压患者无it觉症状的观察记录;书写错误时刮、 涂、粘贴记录单;漏记血压、脉搏;出入水量计算错误;输液卡液体多签 名或少签名等，在医疗事件有纠纷时，举证倒置时不能说明治疗护理 措施是否及时准确，缺乏无责任的有力说明。2.2病情观察记录不真实记录前后孑盾或医生和护士记录出现 差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致等，如四测、 主诉不一致，术后回病房时间不一致，病情描述不一致，与医生缺乏

3、沟通，导致病历缺乏真实性成为潜在纠纷的法律责任。2.3护理记录书写缺乏连续性，重点不突出，甚至出现护理问题 做了处理无相关记录 如：需观察腹痛及阴道流血情况者几天无观察 记录;患者因腹痛、呕吐肌注药物无观察记录，评估单的护理问题在 护理记录中无观察处理措施等，若出现病情变化引起医疗纠纷病历封 存有护士疏忽职守的责任。2.4执行医嘱中存在的潜在问题医嘱开立即执行时间不准确;危 重患者抢救后护理记录书写不全面，漏开医嘱或是医生开好医嘱后未 及时通知护上执行，使护丄执行时间和医嘱时间相隔过长;已执行医 嘱未签名，这就存在一个延误抢救和治疗，不作为的潜在法律责任。2.5长期医嘱小的护理操作已执行无记录

4、 因费用问题引起的纠 纷无有力说明。如长期医嘱开会阴抹洗、阴道上药无护理执行卡登记。3对策3.1加强法律知识学习，提高法律意识 组织护士学习相关的法 律、法规，捉高护理人员对护理记录的重视程度。增强证据意识及口 我保护意识和能力，自觉履行法律义务，做到护理文书书写客观、真 实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化，严禁涂改。提高专业 技术水平，培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度，在医疗事件 有纠纷时，举证倒置时提供有力依据。3.2定期组织业务学习，学习护理记录书写标准加强疾病健康 教育知识学习，将理论知识用于实践，改善护理记录的质量。组织培 训吋以点带面，全面落实提高护士的综合素质。定期组

5、织护士进行技 能考核，通过不断学习和培训，逐步提高书写能力。及时记录患者的 病情、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到 抢救患者在抢救结束后6hl内如实准确补记，与治疗相符。学会通 过观察收集资料写出高质量的护理记录，从根本上提高护士的观察能 力和记录水平，从而写岀高质量的护理记录。避免护理人员因护理记 录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。3.3加强各环节质量监控，层层把关，责任分明，提高护理文书 书写质量院内设三级质控组：护理部指导一科质控一个人。科质控 小组将责护床位分配到人，每人每日自查，质控组长每周抽查，发现 问题告知个人，及时整改。护士长定期组织总结学

6、习，护理部每月抽 查，将非共性问题向所在科室的护士长指出，督促其及时纠正。对共 性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理文 书书写质量。一份完善的护理文书能更好地提供病情观察中法律依 据。3.4与医生沟通好，准确、及时执行i矢嘱，书写医护致 加强 工作责任心，避免漏记、错记录，前后不符，保证病历的真实性。若 出现病情变化引起医疗纠纷病历封存时，提供护士尽职尽责的护理资 料。3.5制定单独的护理执行卡其形式可参照肌注执行卡，以准确 记录长期医嘱中的各项相关护理措施，并将执行单夹入病历保存。执 行操作后于执行单上签字，为护士提供操作证据，以接受患者监督; 同时，使患者了解治疗的全

7、过程，使其透明消费，从而减少医疗纠纷。 而执行单夹入病历保存，则提供了原始的、完整的、客观的文件书写 资料，为护理人员保护自身合法权益提供了有力的法律依据。【参考文献】1李忠护理文书书写规范及管理规定长沙：湖南科学技术出版 社，2004, 3, 1-2.护理留言板在重症监护室的应用医学论文发表创新医学网作者：龙臣【关键词】重症监护室;护理留言板;革新推广为弥补口头交接班带来的遗漏，加强各班次z间的交接工作，提 高护理质量，我科自2008年6月起使用护理留言板，收效良好，现 介绍如下。1应用1.1留言项目与阅读要求留言项目包括留言时间、留言姓名、 留言内容、阅读时间、阅读姓名、落实情况。重要内容

8、用红笔书写。 每天早晨、下午下班前，值班护士、护士长查看留言板。1.2留言内容（1）护士向护士长的留言。值班护士遇到自己不能 解决的非紧急问题，可通过留言形式告知护士长。如工作中发现器械 使用情况欠佳，需要新补充，如标号为“icu-3”的呼吸机流量传感 器不工作，标号为tcu1”的监护仪工作出现障碍;护士值班室的灯 不亮等。（2）护士长对值班护上留言。由于护理工作吋间的连续性， 每天均有上下夜班和休息的人员。护士长将护士长会议主要精神，科 内工作要求，护理部检查问题通报，安全隐患简明扼要写在留言板上 1,保证让每名护士了解会议内容。（3）交接班z间的留言。包括本 班交代下一班未完成的工作及注意

9、事项;某些监护材料的放置处理;某 些侵入性操作要求，如吸痰时润滑吸痰管禁用公用石蜡油等;动力系 统消毒方式。2结果使用留言板1年来，留言中的各类问题132条均得到了及时妥善 的处理。3讨论留言板的使用可使损坏的设备、仪器、设施得到及时维修，保证 监护工作的顺利实施;同时弥补了口头交班带来的遗漏，加强值班护 士之间的工作交接，增强了护士的责任感，避免因交接不清可能引发 的护理缺陷2,减少差错事故的发生，提高了护理质量。【参考文献】1陈妮，何秀英，李西急诊科护理留言簿的应用.中华护理杂志,2006,41(8)： 736.2宋菲菲，李孝平.用护士排班本做好手术室管理.护理学杂志,2005, 20(1

10、8)： 65.300份护理记录缺陷原因分析及干预措施医学论文发表创新医学网作者：汶阿妮，王辉君作者单位：710016陕西西安，西安红庙 坡医院综合病区【关键词】护理记录;缺陷原因;干预措施护理记录是由国家注册护士根据医嘱和病情从入院到出院护理 过程的客观记录，是评估病人健康状况，制定护理计划，监督检查护 理质量，进行护理科研教育的重要资料。护理记录作为病历的重要组 成部分，病人有权对护理记录复印，即可以作为护患双方举证的法律 依据，为了减少病历缺陷引起的纠纷，木文通过对300份护理记录的 缺陷原因分析，提出干预措施。1资料与方法2008年3月一2009年1月的300份护理病历中，对照护理文 书

11、书写规范对护理记录单进行检查，对发现的问题进行原因分析， 针对原因提岀干预措施。2护理记录缺陷2.1书面书写的缺陷页面不整洁，出现涂改，刮涂，错别字，字 迹潦草，不能很好的应用医学术语，护理用语不规范，出现“安返病 房”、“继观”等不合格的简化语。2.2医疗记录与护理记录不一致如入院记录医生记录过敏史无， 护士则记录患者既往有清开灵过敏史，主要是由于收集资料过程中信 息来源的误差而造成;由丁观察病人的时间不同，病情变化就会略有 不同（如血压的高低），记录时会岀现分歧。2.3记录缺乏及吋性由于护士的专业水平参差不齐，对记录原则 为“病情变化随时记录”理解不够，许多护士只做不写，如有一病人 发热后

12、给予物理降温，而护理记录单上无显示;又如对病人的主诉、 症状和体征以及采取的护理措施记录不及时，出现回顾性总结记录， 不能全面地体现病人的病情变化过程，不能有效地发挥其在处理医疗 纠纷中的举证效力。2.4记录缺乏完整性如患者请假回家未记录，皮试阳性，特殊治 疗未记，护理查房中的补充意见未记录。患者拒绝输液、输血未记录。2.5记录缺乏客观性如尿管留置通畅，但未记录尿液的颜色、量 及性质;患者血压偏高，但未记录血压值。2.6记录缺乏连贯性患者测体温39°c遵医嘱给予药物治疗后，未 再显示体温，3天后记录患者体温36.2°c;抽腹水患者术前记录患者的 生命体征，术后未再显示生命体

13、征。2.7记录缺乏真实性个别护士由于责任心不强，不重视护理记录 在法律上的作用，在未查看病人的情况下，想当然的填写有关护理数 据，抄袭医生的病程记录，使护理记录缺乏真实性，失去了病历的实 际意义，也留下了医疗纠纷的隐患。如高血压患者测血压1天4次， 病人有时不经劝告私自外出，无法按时测量，只好待病人返回病房后补测并填补丢失数据，这样会失去真实性，对用药指导有偏差。3护理记录缺陷原因分析3.1临床护士少，工作量大，护理工作分工不够科学护士一人做 治疗，另一人记录，造成病情观察不全面，专科特点不明显等缺陷。3.2法律意识淡漠，自我保护意识不强长期以来的护理传统，护 士更多的考虑如何尽快解决病人健康

14、的根本问题，而忽视潜在法律问 题，对有可能引起医疗纠纷的因素认识不够，对引起的法律后果的严 重性缺乏了解，缺乏自我保护意识和证据意识。3.3护理人员专业水平参差不齐受过高等教育，具有良好的专业 水平的人员偏少，缺乏系统培训，知识面窄，影响了护理记录的书写 质量。3.4工作态度不严谨，缺乏责任心和敬业精神少数护士对护理记 录的重要性认识不足，书写时粗心大意，与护士的知识不全面，对护 理记录的书写标准欠熟悉有关1。4干预对策4加强在职继续教育提高护士业务素质和法律意识，举办法律 知识讲座，提高法律意识对护理文件书写中潜在的法律问题进行学习 和讨论，充分认识到护理记录是处理医疗纠纷的重要依据，护理记

15、录 要将病人的主诉、症状和体征以及所采取的护理措施等内容及时、全 面、动态地记录下来，能够准确反映病人病情变化过程，有效地发挥 其在医疗纠纷中的举证效力。4.2加强培训指导护理部建立并实施护理人员培训制度，定期对 不同层次护士进行考核。尤其对新护士，在上岗前开展护理文件书写 规范化培训，进入科室后由带教老师再给予重点指导，不断提高临床 护理文件书写水平2。本着观察到什么，做了什么，就记录什么的 原则，不能凭空想象记录3。4.3科学统筹人力资源有研究表明，影响护理记录质量的原因很 多归咎于“太忙，没有时间” 4,护理部科学统筹护理人力资源， 按照护理岗位的任务，所需业务水平，实际护理工作量等要素

16、为病区 科学配置护士，科室护士长调整护士班次，科学排班，使每一位护士 的工作做到合理分配，保证有充分的记录时间，以减少护理记录书写 中存在的问题。4.4科学管理在管理中加强三级质量控制的作用护士之间及时纠 正护理记录中的缺陷;护士长严格把关，对护理记录提出指导性意见, 把好出院病历质量关;护理部对护理病历检查中出现的问题进行分 析、反馈，要求及时整改，给予经济处罚，起到警示作用，对普遍存 在的问题查找原因，制定相应的护理管理对策。总之，护理记录单缺陷的堵漏是一项长期艰巨的工作，有赖于各 位领导的重视及全体护士防范意识的增强，有赖于全程、全员参与质 控，只有逐渐不断检查、改进，护理记录缺陷才能逐

17、渐得到有效控制, 适应“举证倒置”带来的新挑战。【参考文献】1王红艳，雷玉华探讨护理记录单属性屮存在的问题及防范对策. 现代护士进修杂志，2008, 7(18)： 83.2胡红林，刘梦，任珍，等护理文件书写中常见问题原因分析与 对策护理管理杂志,2008, 5(8)： 51-52.3王红，黄光玉新时期对护理文件的重新认识护理研究，2003, 17(4)： 491.4刘春香护理医疗文件书写中存在问题及其对策护理管理杂志,2003, 3(9)： 57-59.医疗废物管理存在问题的探讨医学论文发表创新医学网作者：王小蕾【关键词】，医疗废物”管理”存在问题,，探讨【摘要】目的通过组织检查，发现问题，反

18、馈信息，了解基层 医疗机构的医疗废物管理的现状，探讨医疗废物管理条例的有效 实施机制，进步加强医疗废物的管理。方法抽取4所医疗机构对 医疗废物的安全管理存在问题进行剖析，明确医务人员在医疗废物管 理中的责任义务和权利。结果医疗机构对废物包装物：黄色包装袋、 利器收集盒的使用欠明确，医疗废物垃圾与生活垃圾分类不清，医疗 废物暂时贮存场所不符合规范要求，医疗废物在转运、移交过程中不 按规定进行移交登记，登记记录不完善，医疗废物在暂吋贮存场所存 放时间48小时，不及时运送等现象。结论 对医疗废物加强管理， 对有关人员进行医疗废物管理方面的法律培训和各项管理制度的有 效实施。保疗废物是医疗卫生机构在医

19、疗、预防、保健以及其他相关活动 中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗 废物管理是否达到规范化管理是当前社会比较关注的大问题。医疗废 物的有效管理是控制疫情蔓延的重要途径和环节，是预防和控制对环 境造成污染给人类生存带来危害的有效措施，现将4所医疗机构的医 疗废物管理中存在问题报道如下。1对象与方法1.1检查对象4所区级医疗机构。1.2检查方法 抽取4所城区医疗机构。1.3检查内容 根据国务院医疗废物管理条例和医疗卫生 机构医疗废物管理办法等相关法律法规，对医疗废物包装的使用、 分类、暂时贮存场所、暂时贮存场所贮存时限、转运、移交、登记记 录等内容进行检查。2结果检查的4

20、所医疗机构中均建立了由法人代表为第一责任人，由业 务院长、后勤院长、医务处、护理部、总务处、感染管理科及主要临 床、医技科室的主任、护士长组成的医疗废物管理小组，并制定了相 应的管理制度和管理措施。但医疗机构对医疗废物管理上仍存在一些 问题：黄色包装袋、利器盒装入过满、过实，封口欠密闭;医疗废物 在转运过程中未按规定进行转运、移交，登记记录欠完善;医疗废物 在暂时贮存场所存放时间48小时等现象时有出现。3讨论3.1加强有关人员的培训分层次进行培训3.1.1医务人员的培训医务人员人人参与是做好医疗废物管理 的关键。把加强医务人员对规范医疗废物管理的有关法律、法规及医 疗废物的分类知识作为重点，聘

21、请有关法律、环保、医院感染的专家 学者给医护人员培训。培训内容包括：医疗废物及管理概念，医疗废 物包装物的标识，医疗废物的分类收集，运送与暂时贮存场所要求、 处置，个人防护，监督管理，法律责任等知识，使医疗废物管理工作 中做到规范化、系统化，并进行定期考核，加大医疗废物管理的考评 力度等方法，使医务人员真正明确自己在医疗废物管理中的责任义务 和权利，提高自觉性，把医疗废物的规范化管理变成自觉的行为。除 加强在职医护人员继续教育外，还应注重对新分配的毕业生、进修医 生、实习医师、实习护士的岗前培训。3.1.2保洁人员和有关人员的培训由护理部、医院感染小组的成 员组织培训。保洁人员普遍文化水平低、

22、工作责任性不强、临时性观 点等原因的影响，必须注重和加大培训和考核力度。定期组织学习医 院感染知识、医疗废物管理的有关法律、法规、医疗废物的危害性， 提高他们的环保意识和口我保护意识，明确医疗废物规范化管理的重 要性，要求他们熟练掌握和熟记医疗废物的收集、分类、包装、运送、 贮存、处置等过程中的各项规定要求，指派专人对保洁人员的工作进 行示范，并为他们配备必要的防护用品，定吋进行健康检查，稳定保 洁人员的工作队伍。在培训之后，对每口医疗废物管理进行检查监督, 医疗垃圾是否分类放置，包装有无符合要求，有无及时清运，还要分 别进行相关知识考试，并将考核的内容记录在案，对表现好的给予奖 励，使医疗废物的管理工作真正做到有章可循、措施得力、监管到位、 奖罚分明。3.1.3加强患者和陪护人员宣教由于患者及陪护人员流动