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文档简介

1、医疗行业核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表受检单位：单位地址：辐射安全许可证编号：受检日期：1基本情况单位详细名称：法定代表人（或负责人）：身份证号码:单-位地址：省市区（县）乡、镇及街（路）号邮政编码：联系人：电话：传真：e-mail：辐射安全许可证：有口无口许可证号：活度种类与范围：辐射安全与环保管理机构名称：负责人：电话：射线装置工作场所：负责人密封放射源工作场所：负责人非密封放射源工作场所：负责人2辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1 *a操纵台控制使用钥匙控制设备2 *钥匙由专人控制3治疗室监控对讲装置4 *治疗室门与出源联锁5 *b治疗室有迷道6 *出入控

2、制佩戴个人剂量计7 *携带个人剂量报警仪8c出入口处电离辐射警告标志9警告标志出入口处源工作显示10 *d治疗床上11紧急停止治疗室内12 *照射装置控制台上13e其他火灾报警14通风注:加*的项目是重点项,冇“设计建造”的划丿，没有的划x； “运行状态”正常的划不止常的没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1 *辐射女全打防护管理规定2 *运行操作规程3 *a综合安全防护装置的维护与检查制度4人员参加管理制度5保安管理制度6 放射源返回或退役制度序号检查项目成文制度执行情况备注7 *d监测方案8监测监测仪表使用与检验管理制度9 *e应急

3、管理辐射事故应急预案10 *辐射事故/事件报告与处理制度11f人员管理辐射工作人员健康管理制度12 *辐射工作人员个人剂量管理制度13辐射工作人员培训/再培训管理制度注：加r的项目是重点项,有“成文制度”的划厶 没有的划x； “执行情况”执行的划丁,没执行的划x；不适用的均划/。冇制度没冇完全执行的在备注小说明。4法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证1. 1是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否办理有关重新中领许可证手续1.2许可证是否在冇效期内超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期2环评2. 1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否有环境影响评价审批和验收批文3监测3. 1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录4放射源管理4. 1废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录5辐射安全设施管理5. 1辐射安全与防护设施维护与维修工作记录6事故与事件6. 1是否发乞辐射安全事件和事故6.2辐射安全事故是否按规定报告7人员管理7. 1辐射工作人员建立健

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