医疗服务协议(新)行政被监管人员健康检查表

1、医疗服务协议、协作单位：甲方：万州区公安局拘戒收教所乙方：万州区第四人民医院二、协作项目甲方将乙方设为定点医疗服务机构。建立院所医疗服务 “绿色通道”。具体包括：（一）乙方为甲方送押执行拘留、强制隔离戒毒和收容 教育人员（简称受检人）提供入所医学健康检查诊断服务。（二）乙方为甲方所属三所（拘留所、戒毒所、收教所） 被监管人出所就医提供安全、便捷、可靠的医疗保障服务。三、协作内容（一）甲方义务1、约束被监管人员入院体检就医期间的行为，保证院方医务工作正常进行和医疗秩序正常。负责对检查就医的被 监管人采取必要安全防控措施。2、按照安全规范的要求，主动向院方就防止被监管人脱逃、行凶、自伤自残，改进房

2、屋设施安全设置方面提出工 作指导和建议。3、定期结清体检治疗费。(1) 常规健康检查付费标准：80.00元/人。每季度与 甲方财务部门结算一次。(2) 专科检查治疗除去挂号和出诊费后，检查、治疗、 药品等费用按实际发生的金额付费。实行一人一结，由甲方 各送押单位自检查治疗结束后即日结清。(二)乙方义务1、对甲方送押的受检人进行体温、血压、血常规、心电图、b超(肝胆脾胰等)、胸片、腹部透视等常规医学检 查。根据需要对自述患有急性、慢性、传染性系统疾病而常 规检查不能诊断的受检人，提供进一步专科检查服务。并对 上述受检人健康状况和疾病作出医学评估。2、对甲方送押的受检人实行门诊优先，随到随诊，免收

3、挂号费；对所属三所医疗求助t20”的，免收医生、车 辆出诊费。对三所因病住院治疗的被监管人实行先治疗，缓 收费，并积极协助三所为其办理住院、医保及其他手续。3、安排医技精湛，医德良好的执业医生负责被监管人的健康检查和治疗工作，保证出具的医学诊断证明的内容客 观真实，结论不受任何第三方干预。4、设立被监管人检查就医专门场所，对相关房屋设施 进行必要的安全设置。加固病房房门；检查治疗室、病房及 其厕所窗户必须加装钢筋防护栏，使用钢化安全玻璃；被监 管人可能用于自伤自残的器物、试剂、药品必须采取严格的 安全管理措施，严防危险发生；专用病房必须安装视频监控 设备，录像保存15天以上。接受甲方就安全设施

4、和管理方 面提出的指导性意见和建议。四、责任划分（一）甲方保证受检人在乙方检查就医期间，乙方的医 务工作和医疗秩序不会因为被监管人故意行为而受到扰乱。 对因甲方防控措施不严，受检人非法行为给乙方造成直接损 失承担赔偿及法律责任。（二）乙方为甲方送押的检查就医人员提供安全、优质、 可靠和周到的医疗服务。严格按照医疗规程开展检查治疗工 作，对受检人在乙方诊治过程中发生医疗事故的，按照医疗 事故赔偿办法处理；对医务人员违背职业道德，出具虚假医 学诊断造成受检人人身损害和监所安全责任事故的，乙方依 法承担相应的民事赔偿及法律责任。五、建立磋商机制本协议经甲乙双方共同协商，达成协议并签字后立即生 效。建

5、立甲乙双方定期磋商机制，就本协议未尽事宜进行协 商解决。甲方：万州区公安局拘戒收教所乙方：万州区第四人民医院 代表签名：代表签名：二0 一年七月四日万州区公安局行政被监管人员入所健康检查表时间 年 月曰受检人 姓名性别年龄岁出生年 月 日自述 病史（内科 外科 传染 科精 神科）是否吞 食异物 或怀孕常规检查情况体温血压血常规心电图b超胸片腹部透视°cmmhg医生综合意见综合意见：健康状况 良好口健康状况一般口健康状况 较弱口需要说明的情况：经查有（慢性、急性）系统疾病，建议：门诊治疗口 住院治疗口经查有（急性）传染性疾病，建议：门诊治疗口 住院治疗口经查有，建议：门诊治疗口住院治疗

6、口医生签名：赠s我们于月 r时送拟执行行政监管人到万州区第四人民医院健康检杏，见证了体检过程，对以上结论无异议。办案民警：、o电话：填表说明万州区公安局行政被监管人员入所健康检查表除表头外，公共分7个部分，各部分 填报要领如下：1、受检人基本情况：略2、“自述病史”和“是否吞食异物或怀孕”栏：由医牛就受检人己知的内科、外科、精 神科、传染性疾病，是否吞食异物、女性是否怀孕向受检人提问，对方作答并记录。此两栏 若受检人口述有既往危重病史、已吞食显物或已怀孕，而常规检查不能诊断的，应当建议送 押单位对受检人作进一步专科检查，并将检查结论分别填写注明在第“4”、第“ 5”栏屮。3、“体表检查情况”栏：直观描述受检人头面、加干、四肢佇无残疾、外伤、疤痕及 特征。4、“常规检查情况”栏：根据各分项检查得出的指标情况，分别作出“无明显异常” 或“异常”的诊断结论。5、“医生综合意见”栏，分两部分：“综合意见”是综合常规检查和专科检査情况后， 由医牛就受检人的健康情况作出三种诊断结论。“需要说明的情况”是対常规检