医院管理年医院感染管理检查表

1、2009年浙江省医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容得分检查方式得分方法扌ii分及原因1、根据医院感染管理办法，设置医院感染管理委员会和独立 的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满 足开展工作的需要（每250张床位配备1人）l0现场査看与资料相 结合无独立医院感染管理科扣5分， 人员每少1人扣2分。2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计 划与总结，会议及总结内容冇分析、冇问题及改进措施，能体现 持续质最改进l0查看资料无记录扣5分，记录不全扣2分3、积极开展ii标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理， 包括呼吸机相关性

2、肺炎、血管内导管所致血行感染、留直导冰管 所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染 等。对以上感染采取捲施积极预防与控制20现场查看®资料相 结合管理冇制度、扌歯施每个项目4分， 未进行管理扣4分，部分进行管 理扣2分。4、手卫生：抽查病房，冇洗手设施与用品，冇洗手图，干手方 法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手 消毒剂消毒手），洗手方法正确，配冇速干手消毒剂，并查看洗 手液与手消毒剂的领用量。（查看全院2009年速t手消毒剂、洗 手液的每床li使用量）15现场查看， 计算使用量设施5分，依从性10分。设施每 项不符扣3分，每位医生人员依 从性2分

3、。5、mrsa的控制拈施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物 应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、 医务人员与病人的宣教。10到发生mrsa的病房 询问医务人员的做 法，现场检查未监测扌ii 20分，项忖缺1项扌ii 5 分6、医疗器械的淸洗与灭菌符合要求。提倡集中淸洗与灭菌，消 毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与火菌等设施 与设备符合要求，消毒火菌的监测符合要求，人员防护措施与用 品符合要求。冇持续质量改进措施。10现场抽杳器械的淸 洗质量与灭菌方法 1件为手术器械包， 1件为自行清洗抽查2件医疗器械的淸洗与灭菌， 每件不符扣2分，消毒供应中心 布局不合理扌

4、ii 2分，清洗、灭菌 不符扣2分，监测不到位扌ii 2分7、手术前备皮情况(脑外科除外)：应做好每位患者的皮肤清洁 工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损 伤的脱毛方式。10询问2名患者与检 查未清洁皮肤扌ii 4分；不需脱毛而 脱毛扣2分；手术前2天脱毛扣2 分：使用对皮肤损伤脱毛扌ii 2分8、防止vap的发生，icu患者如无反指征，应采用半卧位10现场杳看5位患者未做到位扣2分9、胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检 查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与 淸洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工淸洗消毒 符合要求,登记清楚,

5、符合要求,干燥、储存符合“规范”要求。 所使用的机器及消毒火菌剂等符合要求，并按规定进行监测。清 洗消毒人员的防护用品与方法止确。5现场查看胃镜淸洗 消毒操作及记录，内镜清洗不到位扣2分,消毒不 到位扣2分，记录不全扣1分10、腹腔镜：查看一周腹腔镜的于术量与功能完好的腹腔镜的数 量，英消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个 包直接查看淸洗消毒质量。淸洗消毒人员的防护用品与方法止 确。5现场查看腹腔镜淸 洗灭菌方法，并实 查一个腹腔镜灭菌 包内镜清洗不到位扣2分,消毒不 到位扣2分，记录不全扣1分11、杳看医疗废物的管理制度，有医疗废物收集人员的人员培训 记录。分别抽杳内外科病龙各

6、1个，病龙医疗废物的分类是否合 格、盛放容器是否符合要求，医疗废物标识止确、淸楚；供疗废物暂存地:有专门的暂存地符介要求，其用品的清洁、 消毒制度、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂 存地清洁，按规定登记、项kl齐全，是否有资质的单位处置，登 记、交接清楚。5现场查看内外科各 1个病房、医疗废物 暂存地。医疗垃圾与牛 :活垃圾混放严重扣 5分,有医疗废物流失可能扣5分。 无制度扣1分，无培训记录扣1 分，病房放置不符介扣1分，医 院暂存地不符合扣2分12、新生儿病房的管理(另加50分)50(1)建筑布局及工作流程符合环境卫生学和页院感染控制要求, 入口处有手卫生设施5现场查看布局不

7、合理扣3分，入口无手卫 生设施扣2分(2)有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施5看资料无制度扣5分，不完善扣2分(3)设有新牛儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶 无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的10现场查看区域不合理扣3分，每项物品淸 洗与消毒不符合要求扣2分清洗与消毒（4）每床面积（3m2）.床间距（90cm）, nicu每张床位面积（不 少于一般新生儿床位的2倍），符合要求5现场查看-项不符合扣2分（5）有严格的探视制度，限制探视人数5资料与现场无制度扣5分，现场未限制扣5 分，不到位扣3分（6）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施5现场查看

8、无区域扣5分，无保护性隔离措 施扣3分（7）隔离：有制度、隔离空间、标识、措施落实情况5资料与现场无制度扣5分，现场无措施扣5 分，不到位扣3分（8）过去3年内，临测|矢院感染聚集性发生或者|矢院感染流行 情况，以及调杳与控制结果（如无相关记录，以感染暴发案例考 核医院感染管理部门的调杳与控制能力，以及科室的报告要求与 流程），有质量持续改进措施10资料与考核无质量持续改进措施扣2分，医 务人员发现感染报告要求不知扣 4分，考核回答不出扣4分，回答 不全扣2分附：相关感染管理建议1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；2、血管导管相关性血流感染管理措施：附置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；4、手术部位感染的管理：术前0. 51小时使用抗菌纱物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；5、透