医保基金监管问题分析

1、    医保基金监管问题分析    牛玲摘要：医疗保险监管是一个世界性课题，它关系着广大参保人员的生命健康权利和财产使用权利能够得到切实保障，同时它也关系着社会医疗事业的正常发展乃至社会的稳定。近些年，在我国医疗保险改革不断深入的当下，存在着一些亟待解决的医疗保险基金监管的问题，严重威胁医保基金的安全，已经成为当前医疗保险改革以及相关学术研究的热点课题。基于此，本文从医保基金监管的价值论断出发，分析了当前我国医保基金监管存在的问题，在此基础上，提出了医保基金监管的优化策略。关键词：医疗保险；医保基金；监管；问题；策略课题：本文为河北省人力资源社会保障课题

2、，名称：医保基金监管问题研究，编号：jrs-2017-209。基本医疗保险基金，是指国家为保障人体的基本医疗，由专门的医疗保险办事机构按照国家相关医疗保险规定，向个人所在单位以及个人筹集用于个人身体基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金与其他形式的社会保险基金不同，它支付的前提条件是疾病发生和参保人员接受诊疗，医疗市场资源决定供给、供给决定需求的特殊性以及医疗保险基金使用的间接性。由于医疗保险在特殊供需理论和参保人利益不相关和医疗机构驱利心理的影响下，医疗保险基金监管势在必行，由此进行医保基金监管问题的研究具有很强的现实价值。一、医保基金监管问题解析我国医保基金监管的问题既是时代发展和社会医保体

3、制变革的问题，同时也我国医保基金监管体制不健全的问题，具体来说，我国医保基金监管问题主要体现在以下几个方面：（一）医保基金监管的法律制度有待进一步完善我国是推行法治的国家，没有法律法规的基础建设，再好的制度和再好的改革初衷都会付之东流，医疗保险基金监管问题首先来说是我国当前在相关法律法规的建设问题，其主要体现为医保基金监管立法层次过低、监管范围有限并且在法律执行上缺乏可操作性。与此同时，即便有相关法律规定，但是整体在法律效应和依法落实上存在着约束力不高，法律保障体系不健全的问题。（二）碎片化的医保基金监管模式的缺陷我国医疗保险基金监管问题在监管管理模式上呈现出碎片化的特征，即横向主管部门之间的

4、分割管理以及纵向上中央和地方分割管理的局面。从横向分裂管理来说，我国医保监管组织体系下监管主体太多，并且各个监管体系之间没有明确的权责分工，这很容易在交集管理过程中出现推诿、不作为的管理心理和管理行为。在纵向中央地方关系上，2011年颁布的社会保险法中规定了我国医保基金统筹级别都是省级以上，但是在现实中我国医保基金基本上实行的是县市级统筹，统筹层次太低造成的管理分散，一方面不利于发挥保险本身风险公担能力，另一方面也加大了管理成本和基金运作的风险。（三）我国医保基金监管组织机构和人才队伍的问题在我国医保基金监管组织结构方面的缺陷，一方面是在法律层面的制度保障，另一方面是我国医疗保险体制尚在建设和

5、完善当中，在这个初始阶段的大背景下，我国医保基金监管相应的管理机构行政级别都较低，没有专门独立的管理部门来统一执行对医保基金的管理。从医保基金监管人才队伍建设来看，当前我国医保基金管理队伍力量过于薄弱，主要体现在医保基金监管队伍人员配置上明显不足以应对医保基金监管繁重复杂的工作要求，同时医保基金管理机构的专业素养较为单一，不足以应对医保基金骗保、浪费的问题。二、医保基金监管优化策略（一）加快医保基金监管相关法律法规的完善纵观世界医保基金监管效果较好的国家，完善的法律制度建设以及事先立法的改革手段，都是我们应该认真学习和借鉴的。现阶段，不断完善立法，是我国整个医保基金监管真正实现有法可依，改变当

6、前监管法律环境薄弱的现状。比如提高基金监管的法律层级，提高法律的约束力。还比如细化现有社会保险法关于医保基金监管的法规条文，提高执法的可操作性。（二）改变碎片化监管的格局改变碎片化医保基金监管格局，即从统筹的高度入手，精工简政，探索发展医保基金监管的专业组织机构建设，减轻县市级监管的压力和财政负担。完善相关监管部门的交流沟通机制，明确各监管主体的工作职责，提高各主体权力行使的协调联系。改变当前监管杂乱无章的基本现实状况，既要做到各主体工作权限的科学设计，从加强事前、事中以及事后监督三个角度不断在制度上提高整体功能的发挥。（三）提高医保基金监管人才队伍素养水平由于医保基金监管工作的特殊性和烦琐性

7、，再加上当前医保基金使用过程中出现的骗保和过度浪费的问题，要求行使监管权力的工作人员在人员配备和业务素养、职业道德素养等方面都要进一步加强。当前，我国全民医保保障制度的覆盖范围不断扩大，基金来源多元化以及基金结余越来越多，也要求我国在医保基金监管人才队伍建设上要有所增强。从制度创新入手，以人才发展为要，两者协调配合，才能够确保好的政策的落实，才能够进一步完善我国医保基金安全监管体制的改革发展。三、结语随着我国医疗保险体制改革的不断推进，医疗保险的覆盖范围不断扩大，参保率也在不断增加，而全民医保改革发展带来的基金来源多样化也对我国医保基金监管提出了更高的要求。与此同时，面对当前存在的医保基金犯罪问题呈现出来的手段隐蔽性、方式多样性以及联合骗保势头的特征，我们亟待就我国医保基金监管体系进行构建和完善，确保医保基金安全，提高基金规避风险的能力，才能够遏制医保基金不合理支出的现象，有利于参保人平等享有医疗保障的实质权利，同时也是我国医疗保障服务水平提高的基本保障。参考文献：1劉洪锋，杜志强.改进河北省医保基金监管模式的思考j.中外企业家，2017（30）：204-2