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文档简介

1、编号危险化学品经营许可证申请书申请企业: 申请类型: 经办人: 填表日期:广州市南沙区安全生产监督管理局 制企业名称企业编号注：有单位代码的企业应按照单位 代码填写前9位后3位是企业内 部编号。企业住所联系电话传真1邮编企业网址电子信箱企业类型非法人类别经济性质卞管单位登记机关法定代表 人姓名证件号：安全负责人姓名证件号：联系电话：联系电话：职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有租赁储存设施地址产权自有租凭主要管理 制度名称储存设施 安全评价 报告安全评价机 构名称资质证 书编号安全评价机 构负责人电 系 联话安全评价结 论lit吉纠貧危险化学品经营汽汕

2、加汕站经营屮吋打力八储存经营仓储经营审请经营危险化学品范围危险化学品经营（批发）剧毒化学品易制爆危险化学品其他危险化学品品名编号备注品名编号备注品名编号备注储存经营（含汽油加油站经营）品名编号储存设施情况储存数昴储存方式最大储存杲备注仓储经营品名编号储存设施情况储存数量储存方式最大储存量备注经营单位法人或负责人签字：年m日经营单位盖章：年m日（此表可另附页）危险化学品储存设施情况储存设施性质仓库贮罐堆场占地面积所处环境功能区库房情况序号库房而积(m2)火灾危险 性类别储存物质最大贮量(t)投用 时间贮罐情况序号容积(m3)火灾危险 性类别储存物质m大贮量(t)物质 状态投用 时间堆场情况序号堆

3、场而积(m2)火灾危险 性类别储存物质最大贮量(1)物质 状态投用 时间危险化学 品重大危 险源基本 情况重人危险 源级别重人危险 源备案号主要安全 监测监控 措施易制爆危险化学品品种易制毒化学品品种重点监管危险化学品品 种(此表可另附页)发 证 机 关 受 理见发证机关审批意见正副本载明内容至填写说明一、本表在区安监局网站办事指南下载填写并打印，同时要制作电子 文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”和“企业编号”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理 局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）划分 的企业类型填写。五、本表中的“申请类型”是分别选择以下内容：1. 纯批发经营；2. 零售、带有储存设施（不构成重大危险源的设施）经营除剧毒化学 品、易制爆危险化学品以外的其他危险化学品的企业。六、本表中的“品名” “编号”是指危险化学品的学名和危规号（以 危险化学品名录为准）；“储存设施情况”是指储存仓库、堆场或储罐的大小、数量；“储存方式”是指隔离储存、分离储存、隔开储存；“最 大储存量”指储存仓库、堆场或储罐的储存量上限；“备注”是指同

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