急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读

1、编辑ppt1编辑ppt2 中国中国STEMI现况现况 STEMI估计年发生率估计年发生率50/10万万(直接直接PCI-5%) 卫生部卫生部STEMI诊疗临床路径诊疗临床路径(2008) 中国中国STEMI诊治指南诊治指南 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2010;38(8):675 急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则编辑ppt3 STEMI分型分型采用采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”分型分型1型型:与缺血相关的自发性与缺血相关的自发性MI2型型:继发于缺血的继发于缺血的MI3型型:心脏性猝死心脏性猝死4a型型:伴

2、发于伴发于PCI的的MI4b型型:伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的MI5型型:伴发于伴发于CABG的的MI编辑ppt4STEMI诊断诊断 疑似疑似STEMI胸痛患者，胸痛患者，FMC后后10min内内ECG Tn I or T & CK-MB而非而非CPK或或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗Chin J Cardiol 2010; 38:675编辑ppt5 急诊流程急诊流程

3、应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓栓/PCI）的医院）的医院能够实施直接能够实施直接PCI的医院提供全天候服务的医院提供全天候服务无直接无直接PCI条件的医院应条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接接PCI或补救性或补救性PCI术术转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师前心电图给心内科医师编辑ppt6 ST

4、EMI溶栓适应证溶栓适应证 症状发生症状发生60min，且，且FMC至至PCI90min 发病发病120分钟）分钟）、无溶、无溶栓禁忌，应溶栓栓禁忌，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接段抬高，无直接PCI条件，条件，选择性溶栓仍有效选择性溶栓仍有效编辑ppt7 争取首诊至实施溶栓的时间争取首诊至实施溶栓的时间30 分钟分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后溶栓后3-24小时行冠状动脉造影小时行冠状动脉造影 溶栓失败后应行补救性溶栓失败后应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证排除溶栓禁忌证溶栓治疗的治疗原则溶栓治疗的治疗原则编辑ppt8

5、溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证 (1) 以往脑出血以往脑出血/脑血管结构异常脑血管结构异常/颅内肿瘤颅内肿瘤 6月内缺血性脑卒中月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外除外) 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 活动性出血活动性出血(不包括月经来潮不包括月经来潮) 3月内严重头部闭合伤或面部外伤月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重慢性严重/未控制高血压未控制高血压(180/110mmHg)编辑ppt9 溶栓治疗禁忌证溶栓治疗禁忌证 (2) 痴呆痴呆/已知颅内病变已知颅内病变 外伤外伤/大手术大手术(10min) 内脏出血内脏出血(4周周) 不能压迫部位大血管穿刺不能压迫部位大血管穿刺(2周周) 感染性心内

6、膜炎感染性心内膜炎 妊娠妊娠 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 75岁者，优先直接岁者，优先直接PCI编辑ppt10开展直接开展直接PCI的医院的医院 直接将病人从急诊室直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室救护车）送至导管室 （不必先入住（不必先入住CCU或心血管病房）或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数缩短住院天数 - 改善远期预后改善远期预后 编辑ppt11开展直接开展直接PCI的医院的医院 争取首诊至实施直接争取首诊至实施直接PCI的时间的时间90分钟分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自（自

7、行来院者）直接送入导管室行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应导管室启动时间应3h的患者，可在抗的患者，可在抗栓栓(抗血小板抗血小板/抗凝抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。的医院。 也可尽快请有资质的医生到有也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接条件的医院行直接PCI。 转诊患者应争取在首诊后转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接分钟内实施直接PCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013编辑ppt13关于抽吸血栓关于抽吸血栓 对于直接对于直

8、接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推，推荐用于血栓负荷重的患者荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013编辑ppt14抗血小板治疗抗血小板治疗 直接直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛或替格瑞洛(180mg) 用用DES或或BMS行直接行直接PCI后，阿司匹林后，阿司匹林100mg/d，联合，联合一

9、种一种P2Y12受体抑制剂联合治疗受体抑制剂联合治疗12个月个月 CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天天2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated编辑ppt15关于关于IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在但在PCI前使用阿西单抗前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班、替罗非班(IIa,B)或依或依替巴肽替巴肽(IIa,B)是合理的是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013编辑ppt16直接直接 PCI时时GPI疗效和

10、安全性疗效和安全性Stone G: Circulation 2008;118:538-51编辑ppt17直接直接PCI时冠脉内时冠脉内Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online)编辑ppt18抗凝药物抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。 根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。抗凝治疗抗凝治疗编辑ppt19抗凝治疗抗凝治疗 低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接磺达肝癸钠（安卓）

11、不用于直接PCI 时时 比伐罗定用于直接比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用，出血风险高时推荐应用 若需用若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量抑制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated编辑ppt20长期抗凝治疗长期抗凝治疗 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月个月 (INR 2-3) 如合并使用如合并使用 Aspirin/氯吡格雷氯吡格雷,则则INR 2.0-2.5 （注意出（注意出血并发症）血并发症）(IIa，B)编辑ppt21DES与与BMS的比较的比较Stone G

12、: Circulation 2008;118:538-517RCT (n=2357)编辑ppt22Violini R et al. JACC 2010;55:810无无MACE, TLR,TVR实际生存率实际生存率 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05编辑ppt23直接直接PCI时支架的选择时支架的选择 直接直接PCI时时, 应用应用DES是合理的是合理的(IIa,B) 直接或非急诊直接或非急诊PCI时时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产国产DES 的成功率和临床疗效与进口的成功率和临床疗效与进口DES相似相似 2009AC

13、C/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国年中国STEMI诊治指南诊治指南编辑ppt24直接直接PCI时支架的选择时支架的选择 直接直接PCI时时, 应用应用BMS或或DES均是合理的均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C) 急性急性STEMI诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊规定规定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013编辑p

14、pt25STEMI并发症处理并发症处理 心力衰竭心力衰竭 (心源性休克心源性休克) 机械性并发症机械性并发症 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常）乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂游离壁破裂 (心包压塞心包压塞) 尽可能早期使用尽可能早期使用IABP，必要时，必要时ECMO 各种心律失常各种心律失常(及时纠正及时纠正)编辑ppt26住院后初始处理住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。进行出血风险评估。STEMI住院后初始处理住院后初始处

15、理编辑ppt27 抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 阻滞剂阻滞剂 (24 h) - 最初最初24h禁忌证者禁忌证者,应重新评估后尽量应重新评估后尽量 应用应用 - STEMI合并房颤合并房颤(房扑房扑)和心绞痛和心绞痛 - STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴合并顽固性多形室速伴电风暴 (阻滞剂应用需个体化阻滞剂应用需个体化) 编辑ppt28抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗硝酸酯类硝酸酯类: STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛后，控制心绞痛/心功能不全，心功能不全， 低血压低血压/右心梗塞时不用右心梗塞时不用编辑p

16、pt29 STEMI其他治疗其他治疗 ACEI (24 h)；(不能耐受者，用不能耐受者，用ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂 CABG (并发症时并发症时)编辑ppt30出院前评价出院前评价 临床症状临床症状 左心室功能左心室功能 (超声多普勒超声多普勒) 心肌缺血估价心肌缺血估价 心肌存活性心肌存活性 心律失常心律失常编辑ppt31二级预防二级预防 非药物非药物: 严格戒烟；严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有氧减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动运动(康复治疗康复治疗)

17、药物治疗药物治疗: 抗血小板；抗血小板； 阻滞剂阻滞剂 ; ACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗抗高血压；调脂治疗 (他汀他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗控制血糖和糖尿病治疗 ICD；多支血管病变的；多支血管病变的PCI策略策略编辑ppt32院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道强调强调“总缺血时间总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLEAS SOON AS POSSIBLE总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统FMC: first me