学校卫生工作情况检查表

1、附件12014年全区学校卫生工作情况检查表（加盖检查机构公章）学校名称（注册全称）学校地址（注册地址）组织机构代码经济类型代码邮编行政区划代码学校类别（打v）农村：小学中学；县城：小学中学；城市：小学中学高校；其他。办学性质公办民办其他基本情况法定代表人 （负责人）身份证号码教职员工总数住宿学生数学生总数男生数女生数班级总数（班）教室总数（间）校内辅助设施信息学生集体食堂有（）户、无学生宿舍有（）间、无洗浴场所有（）户、无图书馆（阅览室）有（）个、无体育馆有（）个、无学生厕所1教学楼厕所：男：蹲位，便池米；女：蹲位。2. 学生宿舍厕所：男：蹲位，便池米；女：蹲位。厕所离学生宿舍最远处_ 米。3

2、. 厕所内洗手设施：有、无游泳 场所有（）个、无学校饮用水卫生建立饮用水卫生管理制度疋、否开展饮用水卫生定丁 期检查并有记录疋' 否配备专职或兼职饮有名、 用水卫生管理员无（一）供水方式共水其中二次供水：有' 无；口自建设施集中式供水；其他二次供水设备周围30米内 无污染物有、无水箱：只，容量：m3;加盖加锁：是、否。水箱材质水泥、不锈钢、其他水箱设施定期清洗消毒记录台帐有、无水箱消毒方式水质检测报告1有次/年、无；2.结果：合格、不合格自建设施集中式供水校内蓄水池有、无蓄水池：只，容量：m3;加盖加锁：是、否；周围30米内污染物：有、无蓄水池材质水泥、不锈钢、瓷砖、 其他蓄水

3、池定期清洗消毒记 录台帐有、无蓄水池消毒方式水质检测报告1有次/年、无；2.结果：合格、不合格其他：井水、地表水、其他水源周围30米内污 染物有、无储水箱定期清洗消毒记 录台帐有、无储水箱消毒方式水质检测报告1有次/年、无；2.结果：合格、不合格水方式开水；桶装水；集中式供水；二次供水；其他分质供水；其他（扌丁 v）开水开水每天供应量kg/天管供开水从业人 员数共人，其中健康体检人。对开水贮水容器 加盖上锁是、否开水贮水容器匡 期清洗消毒有次/年、无贮水容器消毒方式清洗消毒记录有、无桶装水饮水机卫生许可批件 索证有、无饮水机生产企业 名称饮水机定期清洗消毒记 录台账有、无饮水机消毒方式水质检测

4、报告1有次/年、无；2.结果：合格、不合格其他分质供水涉水产品卫生许可批件 索证有、无生产企业名称水质检测报告1有次/年、无；2.结果：合格、不合格学校传染病防控（晨检、接种证查验普通高校不填）建立主要领导/校长传染病 防控负责制是、否将传染病防治工作纳入 学校年度工作计划是、否专职或兼职传染病疫情登 记报告人员有报告人无建立传染病疫情发现、 信息登记与报告制度是、否建立学生晨检制度是、否建立学生因病缺勤病因 追查与登记制度是、否新生预防接种证查验登记 记录有、无建立学生健康体检是、否学生健康档案有、无当年学生健康体检人数学生常见病防治工作开展、部分开展、未开展急、慢性传染病、地方 病防控工作

5、开展、未开展是否开设健康教育课是、否对传染病病愈返校情况 进行管理（如要求提供 病愈证明等）是、否突发公共卫生事件制订传染病疫情暴发等突 发公共卫生事件应急处置工作预塞是、否建立突发公共卫生事件 应急工作领导小组是、否建立突发公共卫生事件报 告制度是、否配备突发公共卫生事件专（兼）职报告人员是，报告人 否学校教学环境、生活设施卫生（普通髙校此项不填）教室人均面积教室人均面积：小学1. 15m2.中学1. 12m2达到；未达到 间课桌椅每间教室内设有2种不同高低型号的课桌椅达到；未达到 间学生课桌每人一席门学生课椅每人一席未达到间达到；未达到 间黑板黑板下缘与讲台地面的垂直距离达到：小学0. 8

6、-0. 9中学1. 0-1. 1米达到；未达到 间黑板表面有无破损无； 有间黑板尺寸：小学 1 x 3. 6米中学 1 x 4米达到；未达到 间教室采光教室左侧或左右双 侧采光是；否 间教室玻地比达到1:6达到；未达到 间教室墙壁和顶棚为 白色或浅色是； 否 间窗户采用无色透明玻璃是； 否 间教室照明教室黑板按要求设置局部照明灯是； 否 间教室照明灯具长 轴与黑板垂直是； 否 间教室灯具为控照式是； 否 间教室灯桌距离在1. 7-1. 9 米是； 否 间教室学生课桌面平均照度360 瓦（40wx 9 盏）是； 否 间12个月内新建、装修完的教室间学生宿舍（无学生宿宿舍人均面积符合 要求（3平方

7、米/人）是； 否 间男女生宿舍分区或分单元布置是、否舍可不填）住宿学生一人一床是； 否 间学生宿舍上铺床位有安全防护栏是； 否 间宿舍通风良好是； 否 间学生宿舍设厕所、盥洗设施是、无学校医疗机构、保健室设校医院（室）、卫生室是 无持有有效的医疗机构执业 许可证是、否医师持有医师执业证书有名、无护士持有护士执业证书有名、无建筑面积大于40平方米，是、否设有诊室、处置室、治疗室是、否配备与开展诊疗科目相应的 设备诊察床口、诊察桌口、诊察凳口、听诊器口、血压计口、出诊箱口、 体温计口、污物桶口、压舌板口、处置台、注射器口、敷料缸口、 方盘、镶子、紫外线灯口、髙压灭菌锅口、止血带口、药品柜 口、视力表灯箱口、杠杆式体重秤口、身高坐高计口、课桌椅测量 尺口、急救箱等医疗废物进行无害化处理是、否无害化处理的方式不足600名学生的非寄宿制 学校设立保健室是 无配备专职或兼职保健教师是无保健教师具有教师资格是 否保健教师接受学校卫生知 识和急救知识培训是 否保健室建筑面积大于15平方 米是 否有适应学校卫生工作需要 的功能分区是 否配备相应的设备视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺口、 血压计口、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床口、 诊察桌、诊察凳口、