肝脏外科Liversurgery_1PPT课件

1、1/85肝脏外科手术发展简介 Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。 Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。 Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。 Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。 Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。 Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。 Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。 Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。 40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除。 60年代肝移植的开展。第1页/共92页2/85我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本

2、的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。 基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。 1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。第2页/共92页3/85我国肝癌手术的早期的经验（曾宪九1964年） 肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。 广泛肝切除术应极慎重。 肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。 远期治疗效果似与肝切除量不成比例。 肝硬化的病人应作较保守的肝切除。第3页/共92页4/85肝脏解剖生理肝脏解剖生理第4页/共92页5/85第5页/共92页第6页/共92页第7页/共92页第8页/共92页9/85第9页/共92页第10页/共92页11

3、/85肝血供 肝动脉:2530%，供氧4060% 门静脉:7570%，供氧6040% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1500ml第11页/共92页12/85生理功能 泌胆:6001000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。第12页/共92页13/85分类：细菌性 阿米巴性肝 脓 肿liver abscess第13页/共92页14/85细菌性肝脓肿 细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因

4、； G大肠杆菌、厌氧菌肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 G、厌氧菌淋 巴:混合感染， G、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。第14页/共92页15/85临床表现与诊断 感染中毒症状:高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大 体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。 实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。第15页/共92页16/85第16页/共92页17/85细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝

5、脓肿阿米巴性肝脓肿病病 史史继发于胆道感染继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾继发于肠阿米巴痢疾病病 程程病情急骤严重，全身病情急骤严重，全身脓毒血症明显脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，起病较缓慢，病程较长，症状较轻症状较轻血液化验血液化验WBCWBC计数增加，中性计数增加，中性粒细胞可高达粒细胞可高达90%90%。有时血培养阳性有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性细菌培养阴性粪便检查粪便检查无特殊发现无特殊发现可找到阿米巴滋养体可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有多为棕褐色

6、脓液，镜检有阿米巴滋养体。阿米巴滋养体。诊断性治疗诊断性治疗抗生素治疗有效抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转抗阿米巴治疗好转脓肿脓肿较小，多发较小，多发较大，多单发肝右叶较大，多单发肝右叶第17页/共92页18/85治疗 穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。 切开引流，阿米巴脓肿10cm 全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白 抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。 肝叶切除。 中药清热解毒。第18页/共92页肝脓肿经腹腔切开引流术切口在最软处试验在最软处试验穿刺穿刺顺针方向伸入顺针方向伸入止血钳扩大引流止血钳扩大引流伸入手指分开间隔伸入手指分开间隔脓腔内安放引

7、流管，脓腔外脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流置香烟引流第19页/共92页较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经后侧肝脓肿经后侧腹膜外切开引流腹膜外切开引流术钝性分离，显术钝性分离，显露脓肿露脓肿第20页/共92页21/85原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫病较多的地区。 4049岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄

8、段，肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。第21页/共92页22/85自然病程 亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月第22页/共92页23/85病因及病理 病因慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄

9、生虫感染) 。 病理大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。第23页/共92页24/85病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带者。 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污染 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。第24页/共92页25/85病理及分型大体分型：o 结节型 最常见，多伴有cir

10、rhosis o 巨块型 单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合而成，较少伴cirrhosis o 弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难以和 cirrhosis区别。组织学分型：o 肝细胞癌 约90，大多伴有 cirrhosis o 胆管细胞癌 约5，罕见合并 cirrhosis o 混合型肝癌 约占5o 纤维板层型肝癌及其它类型第25页/共92页26/85特殊类型的肝细胞癌纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver）o 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所有肝细胞癌的12。o 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的

11、肝细胞。o 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及生长较慢、预后较好的特点。第26页/共92页第27页/共92页28/85第28页/共92页29/85第29页/共92页30/85临床表现原发性肝癌早期无特征性 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。第30页/共92页31/85中晚期的临床表现 1、肝区疼痛为最常见症状，因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破

12、裂出血所致。2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致。 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。第31页/共92页32/85中晚期的临床表现 3、肝脏肿大中晚期最主要体征。肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。 第32页/共92页33/85特殊的临床表现 癌旁综合征（paraneoplastic sy

13、ndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群。 1030的肝癌病人可发生低血糖症210的病人可发生红细胞增多症，cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生。 其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢进症、性征改变。第33页/共92页34/85辅助检查 定性检查（肝癌标志物检查）AFP: AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞，因而合成AFP较多。我国肝癌患者

14、中有30-40属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2见于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌和少数胃肠道癌。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。第34页/共92页35/85影像学检查（定位） 超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危人群进行普查具有重要意义。 新型螺旋CT扫描 可检出直径1厘米的病灶，是目前检查小肝癌最理想的方法。 MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95以上。 选择性或超选择性动

15、脉造影（ 1厘米） 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌的重要方法。 但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。 放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。第35页/共92页36/85诊断标准与鉴别诊断 诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求短时间内明确诊断。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。第36页/共92页37/85诊断标准（卫生部医政司，1991) 临床诊断o如无其它肝癌证据，

16、AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。o影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： AFP200ug/L； 典型的原发性肝癌影像学表现； 无黄疸而ALP或GGT明显升高； 远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； 明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis第37页/共92页38/85肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊

17、断”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功、BUS、AFP等检查、定期复查。第38页/共92页39/85治疗治疗原则o早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌。o对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治疗，争取二期切除。o对复发肝癌可行综合治疗和再切除。v对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术。第39页/共92页40/85手术治疗 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、 手术方法和手术死亡率o在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过70%，中度肝硬变者不超过50%，而严重肝硬变者

18、不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已经被局部切除术所替代，二者的效果类似。o在有选择的病例中，手术死亡率已由50年代的20降至1。手术死亡率与肝硬化和术后肝功能衰竭密切相关。第40页/共92页41/85大肝癌和复发性肝癌的治疗 不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（TACE)以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二期切除。术后5年生存率可高达56（樊嘉，等。1997） 对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生存率提高20。第41页/共92页42/85经肝动脉插管栓塞化疗（经肝动脉插管栓塞化疗（TACE) 常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后

19、，36个月必须手术切除对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE确实能改善其预后。经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会，极少数病人的病灶甚至消失。但术前行TACE的价值仍需商榷。第42页/共92页43/85肝动脉插管术(手指导引插管)肝血管药物泵植入术肝血管药物泵植入术第43页/共92页44/85其它外科治疗 冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快速达到极低温度，造成一个界限明显、范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。 射频消融 肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死。肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效。 第44页

20、/共92页45/85肝癌复发治疗术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。第45页/共92页46/85原发性肝癌的外科治疗效 五年生存率 1346o汤钊猷，等（1996）吴孟超，等（1996）o胡以则，等（1997）彭淑墉，等（1998） 十年生存率o 汤钊猷，等（1996） 29.2第46页/共92页47/85肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。 肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅

21、切除了肝癌，也切除了肝癌多中心发生的土壤硬化的肝。同时还能减少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡。 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。 对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使部分病人得到长期生存。 小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。第47页/共92页48/85肝脏移植术与肝癌 存在问题：o 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期，尚缺乏大样本资料统计具体疗效。o 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题。o 由于肝移植术后免疫抑制剂的应

22、用，如果有残留癌，则容易复发。o 肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分配原则、脑死亡立法、巨额费用等第48页/共92页49/85急诊时原发性肝癌误诊原因分析例1:男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检查:白细胞12109/L，中性0.88。A超:胆囊7cm4cm3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见6cm5cm3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。例2:男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区

23、压痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L，N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝细胞癌。第49页/共92页50/85病 例 报 告例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。例4:男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查:白细胞

24、14109/L，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。第50页/共92页51/85误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下: 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查

25、。 第51页/共92页52/85误诊原因分析 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。 对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。第52页/共92页53/85肝囊肿 囊肿大于5cm，有压迫症状 B超定位，穿刺注射无水酒精 如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流

26、第53页/共92页54/85肝血管瘤诊断应与多血管的小肝癌鉴别:肿瘤大于5cm，外生性生长肝动脉结扎肝切除无水酒精注射第54页/共92页55/85继发性肝癌 secondary carcinoma of the liver 仅局限在肝脏，原发灶无复发 手术切除、无水酒精注射第55页/共92页56/85第56页/共92页57/85门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。 门静脉系位于两个毛细血管网之间。 肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压

27、力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。 第57页/共92页第58页/共92页59/85门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。第59页

28、/共92页第60页/共92页61/85肝门静脉及其属支 1 肝2肝门静脉3 胆囊4 胃网膜右静脉5 右结肠静脉6 肠系膜上动、静脉7 回结肠静脉8 胃左静脉9 胃10 脾静脉11 脾12 胃网膜左静脉13 左结肠静脉14 肠系膜下静脉15 乙状结肠静脉16 直肠上静脉第61页/共92页62/85病因和分类病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。分类:肝内型、肝外型第62页/共92页63/85发病机理门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变（内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉

29、短路形成）液体递质代谢障碍 1、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻 2、消化系统内分泌激素大多数学者认为几者兼而有之第63页/共92页64/85分类: 肝内型、肝外型 肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。 窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。 肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。 肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。第64页/共92页65/85第65页/共92页66/

30、85病理生理 脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。 交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。 腹水:四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。第66页/共92页67/85临床表现 脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝

31、血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。第67页/共92页68/85第68页/共92页69/85第69页/共92页70/85肝功能Child分级标准 1964年Child将肝功分ABC三级，A级为56分，B级79分，C级1015分。 计分项目计分项目A(1分分) B(2分分)C(3分分)血清胆红素血清胆红素(mol/L)25254040血清清蛋白血清清蛋白(g/L)35283528腹水腹水无无轻

32、轻,可控制可控制重重,不易控制不易控制肝昏迷肝昏迷无无轻轻重重营养状态营养状态优优良良差、消耗性差、消耗性凝血酶原时间凝血酶原时间(延长秒延长秒)4466第70页/共92页71/85第71页/共92页72/85非手术治疗药物治疗加压素及其衍生物生长抑素受体阻滞剂制酸剂其他止血药物第72页/共92页73/85上消化道大出血紧急处理肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中5060%可并发大出血。非手术治疗:一般处理:输液、输血、防止休克；血管加压素:0.0.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。三腔管压迫止血:是首

33、选止血方法。内镜栓塞。手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。第73页/共92页74/85三腔管压迫止血法 用法:先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。第74页/共92页75/85 先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置

34、，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。第75页/共92页76/85应用三腔管要注意下列事项： 侧卧以免发生吸入性肺炎； 三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管； 加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息； 放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空1020分钟；如有出血即充气压迫。 预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。第76页/共92页77/85内镜治疗早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人 第77页/共92页78/85经颈静脉肝内门