建设工程项目施工准备阶段(第一阶段)安全评价检查表

1、建ktw目杠®m段（第t段）工程名称施工单位建造师（项h经理）施工单位 安全负责人序号安全生产条件企业自查情况监理公司 核查情况合格不合格合格不合格1现场的周边已围蔽围墙、大门、 门头及名称2临时用电规范三相五线、三级配电、电箱规范、外电防护3办公室、宿舍按规定搭设4洗车槽、仓库、厨房、厕所按规 定搭设5进出口、材料堆放场、加工场已 硬地化6道路已硬地化7现场五牌一图齐全，有关制度操作 规程已悬挂整齐8各种内业资料齐全9进入施工现场的机械设备机具完好、安全装置可靠、挂安全操作规程标 牌、操作人员上岗证齐全10应配备的主要安全防护用具已到位、有消防方案、有消防设施器材评价等级口理见 项

2、经意签名：年 月 日點器签名:（盖章）年 月 日项日 总监 意见签名：年 月 日监理 公司 意见签名：（公章）年 月 日安全监督组：主管安全负责人：年 月 fi填表说明本表在工程项目办理安全前提条件审查手续后，基础工程浇栓前,由施工企业安全管理部门、项目部，依据安全文明施工条件自查、填表，项目经理，公司领导 签署自评意见后，监理公司现场检查，并评定等级，再由监理公司主管安全领导签署意 见，该成绩为安全评价第一阶段成绩。该表由监理公司报安监站备案，安监站根据具体 情况进行抽查。二、 等级评定，表内10个单项，每个单项按标准做好，则在合格栏内打“，不合格，则在不合格栏内打“丁” ，单项内有一子项不

3、合格，该单项不合格，10个单 项有3项不合格，总评价为不合格。三、10项安全生产条件准备的有关要求：1、工地周围按规定标准围蔽，有封闭式大门，门头卩写金业或工程名称。2、按临时施工用电方案和三相五线制要求配电，线路架设规范，使用标准电箱，外电防护已做好。3、按标准搭设临时办公室、宿舍，并硬地化。4、按规定设置洗车槽，按标准搭设临时办公室、宿舍、厨房、厕所、仓库并硬地化。5、工地进出口、道路、材料堆放场、加工场按规定硬地化。6、主要道路硬地化，其标准是c15栓。7、五牌一图齐全，挂放位置适当，要有现场安全标志布置总平面图，有关制度操作规 程应悬挂的已悬挂好。8、建立安全生产、文明施工档案，各种内

4、业管理资料本（表格）已准备齐全。9、机械设备、机具安全性能完好，应检测的已检测，安全可靠，有完善的操作规程， 操作人员上岗证齐全。10、按规定配备好防护用具（如安全帽、安全网等），根据丿施工现场实际制定消防方 案，配备消防器材。建设工程项目安全达标（第二阶段）评价表工程名称施工单位建造师（项h经理）电话安金员电话开工时间形象 进度安全申报 时间文明 施工达标 自检情况自检分项评分：安全管理 脚手架 基坑支护 模板工程 三宝四口 丿施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工施工单位 申报意见（盖章） 安全负责人：年刀 日项目总监 意见复评分（注册章） 负责人：年 月 口安全

5、s验收监理公司 意见（盖章） 项目负责人：年 月 日安监站 备案意见安全监督组：主管安全负责人：年 月 日说明：1.本衣为主体结构工程形彖进度至二层时;基础、单层建筑、构筑物至±3米以上,市政基础设俺工程开工一个月后或完成工程总量的15%时（自评分后）申报，并附评分表。2、“施工单位屮报意见”由单位安全部门审查后，填写达标屮报意见，意见应明确为合格、优良等级、不合 格不得川报。该农由监理公司报安监站备案，安监站根据貝体情况进行抽查。3、木表一式三份，施t单位、监理公司、安全监督站各存一份。安管表9-1建设工程项目结构施工封顶（第三阶段）安全评价表工程名称施工单位建造师（项目经理）电话

6、安全员电话开工时间形象 进度¥安全申报 时间文明 適工达标自检情况口检分项评分：安全管理脚手架基坑支护模板工程二宝四ii施工用电井架施工电梯塔吊起重吊装施工机具文明施工施工单位 申报意见（盖章） 安全负责人：年 月 日项目总监 意见复评分（注册章） 验收负责人：年 月 日安全文明 施工安监站 备案意见安全监督组：主管安全负责人：年 月 日说明：1、结构施工评价是指房屋建筑封顶；10层以上每完成10层分别评价一次；市政基础施工每3个月评价一次。 到此阶段项h部（自评分后）应及时屮报安全评价，并附评分表。2.本表一式三份：施工单位、监理公司、安全监督站各存一份安管表92建设工程项目结构施工封顶（第四阶段）安全评价表工程名称施工单位建造师（项h经理）电话安金员电话开工时间形象 进度安全巾报 时间明工 文施达标 自检情况自检分项评分：安全管理 脚手架 基坑支护 模板工程 三宝四口 施工用电 井 架 施工电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 文明施工施工单位 申报意见（盖章） 安全负责人：年 月 日项目总监 意 见复评分（注册章） 验收负责人：年 月 日安全文明 施匚安监站 备案意见安全监督组：主管安全负责人：年刀 日说明：1、