肾积水病历模板

1、患者王英，女性， 25岁，汉族，已婚，农民，主因：右侧腰背部胀痛不适1月，加重 1天。于 2017-11-02 22:01 以“右肾积水 ”收住入院。一、病例特点：1. 病史：患者诉于 1月前无明显原因及诱因地出现右侧腰背部胀痛不适，无发热、寒战、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、头痛、腹痛、腹胀等症，曾到私人诊所就诊，以肾虚给予口服西药及中成药治疗（具体不详），上述症状没有完全缓解，入院前 1天，腰痛加重。为明确诊断并彻底治疗，于今日在家人陪同下到我院门诊就医 . 门诊以 " 右肾积水 " 收住入院，自发病以来患者精神、 食欲尚好，大小便正常， 无胸闷、心悸、呼吸困难、腹泻等症状。

2、2. 查体： T:36.6 P:88 次/ 分 R ：20次 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约 0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状

3、腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1厘米处，未扪及震颤，心率 86次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。 腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波， 全腹软，无周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，右肾区叩击痛（ - ），移动性浊音阴性。 肠鸣音 3-5 次/ 分。脊柱四肢未见畸形， 四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。3. 专科情况： T:36

4、.6 P:88 次/ 分R ：20次BP:110/70mmHg ，腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，无周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，右肾区叩击痛（ - ），移动性浊音阴性。肠鸣音 3-5 次/ 分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。4. 辅助检查： 1. 血常规示：白细胞 7.00*10*9/L ，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率 61.20%，红细胞 4.61*12/L ，血红蛋白 152.0g/L,血小板计数 233*10*9/L.2. 尿常规示： pro+1,vc+2 。3. 心电图示：窦性心律 88次/ 分，大致

5、正常心电图。 3. 双肾及妇科彩超：右肾积水，宫颈肥厚。二、拟诊讨论：1. 初步诊断：右肾积水2. 诊断依据：(1) 患者王英，女性， 25岁，汉族，已婚，农民，主因：右侧腰背部胀痛不适 1月，加重 1天。于 2017-11-02 22:01 以“右肾积水”收住入院。(2) 体查： T:36.6 P:88 次/ 分 R ：20次 BP:110/70mmHg ，腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波， 全腹软，无周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，右肾区叩击痛（ - ），移动性浊音阴性。肠鸣音 3-5 次/ 分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

6、(3) 辅助检查： 1. 血常规示：白细胞 7.00*10*9/L ，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率 61.20%，红细胞 4.61*12/L ，血红蛋白 152.0g/L, 血小板计数 233*10*9/L.2. 尿常规示： pro+1,vc+2 。3. 心电图示：窦性心律 88次/ 分，大致正常心电图。 3. 双肾及妇科彩超：右肾积水，宫颈肥厚。3. 鉴别诊断：(1) 急性胰腺炎：突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎体征也比较明显；血清淀粉酶显著升高。(2) 胃下垂：以腹上区不适为主，并在直立位时加重，平卧时减轻， X 线钡餐检查示胃小弯最底点在髂嵴水平以下。(3) 急性心肌梗死：其疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更激烈，持续时间可达数小时，可伴有心律失常，心力衰竭甚至休克，硝酸甘油难以缓解疼痛，心电图示 ST段抬高及病理 Q波，化验有血清酶学改变，白细胞计数增高。三、诊疗计划：1. 检查项目：(1) 血常规，尿常规。(2) 心电图，双肾彩超。(3) 肝功，肾功。