建设项目职业病防护设施竣工验收申请书-附表1

1、附表1编号：建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书项冃名称（应填全称）建设单位（公章）（与公章一致）项目地址项目性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码主管部门名称邮政编码主管部门地址预评价单位职业病危害类别轻微口一般口 严重口中请类别备案口 审核口项口名称（应填全称，与封面一致）中报材料： 1中请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函（原件2份） 2建设项口职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份） 3 属于相应级别卫生行政部门建设项口职业卫生审查范围的证明文件（复印件

2、2份） 4.建设项口职业病危害预评价报告（专家评审要求修改的，需附评价单位关寸 预评价报告的修改说明，修改说明须加盖评价单-位公章并经专家组组长复核盖 字）（原件1份） 5职业病危害预评价机构的资质证明（影印件或复印件1份） 6有专家签名的建设项口职业病危害预评价报告专家评审意见（原件1份） 7委托中报的，应提供委托中报证明（原件1份） &其他附表2编号：建设项目职业病防护设施设计卫生审查申请书项冃名称（应填全称）建设单位（公章）（与公章一致）项口名称（应填全称，与封面i致）项目地址项r性质新建口 改建口 扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（力元）职

3、业卫牛投资概算（万元）建设单位地址邮政编码主管部门名称邮政编码主管部门地址设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号申报材料： 1 屮请建设项目职业病防护设施设计卫生审查的公函（原件2份） 2.建设项目职业病防护设施设计卫生审查申请书（2份，见附表2） 3.建设项口职业病防护设施设计职业卫生专篇；（复印件1份） 4.建设项目职业病防护设施设计单位资质证明（影卬件或复卬件1份） 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件1份） 6.委托申报的，应提供委托申报证明（原件1份） 7.其他附表3编号：建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项冃名称（应填全称）建设

4、单位（公章）（与公章一致）中请日期项目名称（应填全称，与封面一致）工程地址项目性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口 技术引进口法定代表人项冃负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：职业卫生投资万元实际总投资（万元）其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码主管部门名称邮政编码主管部门地址职业病危害预评价 报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案 文号职业病危害类别轻微口 一般口 严重口严重职业病危害建 设项口职业病防护 设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效 果评价单位申请类别备案口 验收口职业健康检查总人数男女职业病危害 接触人

5、数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负贵人培训单位应培训人数实际培训人数职业卩.生 管理措施职业病防治计划和实施方案有口无口设置或指定的职业卫生管理机构有口无口职业卫生管理制度和操作规程冇口无口职业卫生档案和健康监护档案冇口无口职业病危害事故应急救援预案有口无口申报材料： 1申请建设项目职业病危害防护设施竣工验收（备案）的公函（原件2份） 2建设项目职业病防护设丿施竣工验收（备案）中请书（2份，见附表3） 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（原件1份） 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件或复印件1份） 5建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通

6、知书（复印件1份） 6.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇的批复（限职业病危害严重的建设项 目）（复印件1份） 7委托中报的，应提供委托中报证明（原件1份） 8.其他附表4：放射诊疗建设项目卫生审查申请书项冃名称建设单位（公章）填表fi期项fl名称项冃地址项目性质新建口 改建口 扩建口法定代表人项口负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射防护投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价单位中报材料： 1.放射诊疗建设项目卫生审查申请书（2份） 2.已列入放射诊疗项目内容的设置医疗机构批准书或医疗机构执业许可证副本（复印件2份） 3.建设项目设计说明与设计图纸（包括项目环境平面图、放

7、射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图、剖面图等）（2份） 4.建设项h职业病危害放射防护预评价报告（原件1份、复印件1份） 5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（2份） 6.具冇建设项h职业病危害评价（放射防护）卩级资质的技术服务机构出具的职业病危害（放射防护）预评价报告技术审查意见邙艮立体定向放射治疗、质了治疗、匝离了治疗、带回旋加速器 正电子发射断层扌t描诊断等放射诊疗建设项目）（原件1份、复印件1份）附表5:放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书项冃名称建设单位（公章）填表fi期项目名称工程地址项目性质新建口 改建口 扩建口法定代农人项冃负责人联系人联系电话实际总投资（万元）其中放射防护实际投资万元建设单位地址邮政编码建设项目卫生审查报告编制单位审查机关审查时间审查批准文号放射防护控制 效果评价单位申报材料： 1.放射诊疗建设项目竣工卫生验收申请书（2份） 2.相应卫牛行政部门放射诊疗建设项目卫主审查批准文件及职业病危害放射防护预评价报告（复印件2份） 3.已列入放射诊疗项冃内容的设置医疗机构批准书或医疗机构执业许可证副木（复印件2份） 4.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交人型医用设备配置许可证明文件（复印件2份） 5.建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告，其小立休定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊