安全工程师考试《案例分析》练习(35)

1、平安工程师考试?案例分析?练习35案例 68 钢水外泄爆炸事故一、事故经过某年某月X日00： 20,某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间1号转炉出第一炉钢。该车间清渣班长 兼指吊工 陈某到钢包房把 1 号钢包车开到吹氩处吹氩。 00: 30，陈把钢包车开到起吊位置， 天车工刘某驾驶着3号80 t天车落钩挂包双 钩准备运到 4号连铸机进行铸钢。陈站在钢包东侧正确位置应站在钢包 5 m 处进行指挥挂包。陈看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起 吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由 1 号炉方向向 4号车行驶约 8 m 后，班长指吊工陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中

2、间，钢 包倾斜随时都有滑落坠包的危险，陈立即吹哨示意落包。在 2号烘烤器工作的清 渣工、吹氩工听到陈的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便一同与陈追着天车喊 停车，并对在天车下滑板作业场地 1 号包坑作业的滑板工施某等人及在 3 号包坑 作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊： “快跑，钩没挂上！ 每坑相 距5 mo当天车行驶到三号包坑上方时， 天车工刘某听到地面多人的喊声， 立即 停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包严重 倾斜钢包白重30t，钢水40 t挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温 差而爆炸钢水温度I 640 °C在一号坑包作业的3名工人

3、先是赵某听到钢包坠地 “咣当 一声侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊， 跑了约15 m之后摔倒。施等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。 赵被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的 3名山东某耐火材料公司的工人 2名当即死 亡，1名在被送往医院经抢救无效死亡。施等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场组织抢救人员、恢复生 产。这是一起严重的起重伤害事故，事故造成了 3人死亡、 2人重伤和 1 人轻伤， 事故直接损失 30 万元。二、事故原因1.直接原因 1 3 号天车起吊钢水包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩顶 尖在耳

4、轴的轴杆中侧， 形成钩与耳轴 “线 接触。指吊工陈某指挥起吊时站位不对， 只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有到西侧检查确定后是否挂住就吹哨指 挥起吊。造成钢包受力不均匀、倾斜，随时都有坠包的危险，因刹车惯性力使西 侧板钩从耳轴上脱落，挣弯东侧耳轴钢包坠地倾翻是造成重大伤亡责任事故的直 接原因。2天车工刘某违规操作，发现陈指车工站位不对没有告示，启车时没有按 操作规程 “点动、“试闸、“后移、“准起吊 操作，造成中途急刹车惯性力作用 下钢包西侧板钩脱落，钢包受力不均匀挣弯东侧挂钩后坠地倾翻的重大伤亡责任 事故的直接原因。2.间接原因 1生产确认制、责任制、平安操作规程实施不到位。?炼钢股份公

5、司确认制?第一条、第三款规定： “要保证做到确认、确实、确 认平安无误再进行作业 。?指吊工平安操作规程?规定： “指吊金属液体，必须 站在平安地方，确认无误方可指吊 ，指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂靠就指 吊。天车工在明知指车工在一侧指挥，没有确认两侧吊钩是否挂靠就位的情况下 就吹哨起吊，两道工序操作严重违章，造成重大责任事故的发生。该厂厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但如同虚设，落不到实处，有关 平安管理人员检查催促不到位。2立体交叉作业平安隐患重大，平安生产保障措施不利该厂炼钢产量现已超出原设计能力。虽然厂房做了扩充改造，生产场地仍不 能满足生产需要。由于生产工艺衔接的需要换钢包滑板作

6、业与天车空中行驶形成 交叉作业，是平安生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的平安措施， 没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定， 要求地面作业人员来车时躲闪，但在实际作业中作业工人平安意识不强，习惯性 操作，忙于作业时根本就不躲闪。3生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到。所以，发生 事故躲闪不及。再者，天车行驶时频率较大，来回躲闪影响作业。4作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无法躲闪，出 现伤亡事故是必然的。三、事故责任划分及处理 1炼钢车间清渣班长兼指吊工陈某，在没有去钢包另一侧检查挂钩是 否挂靠到位的情况下，违章指挥起吊钢包

7、。违反了?指吊工平安操作规程?中： “指吊金属液体，必须站在平安地方，确认无误方可指吊 、“指挥吊物时，必须将 被吊物体拴挂牢固 等有关规定和要求。由于陈某违章指挥直接导致该起重大伤 亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故承当直接责任，建议司法机关 追究其刑事责任。 2运检车间天车工刘某，在明知指车工站位不对不能确认另一侧吊钩是否 挂靠的情况下，听从指挥盲目起吊。起吊钢包时分别进行点动试闸即起吊行车。 接到危险信号后，操作不当，违反了严禁快速定点停车等?天车工岗位平安操作 规程?及?天车工确认制?的有关规定。由于其违章作业致使该起重大伤亡事故 发生，是该事故的直接责任者，对该事故承当直接

8、责任。建议司法机关追究其刑 事责任。3炼钢车间清渣工段工段长，负责清渣工段的平安工作，负责组织工段的 平安活动。对工段职工进行平安教育和培训，向职工提出平安生产要求等。其工 段班长，日常作业中对指吊金属液体作业的危险认识缺乏，违规指挥，暴露出工 段的平安只停留在口头上，未落到实处。工段长对该事故负有不可推卸的责任， 给予其行政撤职处分。4运检车间天车工段副段长，负责天车工段的平安生产工作。从天车工违 章作业酿成事故看出，职工的岗位平安操作尚不能得到很好的落实，暴露出天车 工段平安工作上的纰漏，工段副段长对本起事故应负重要责任。给予其行政记大 过处分。5运检车间天车工段段长，负责天车工段的全面工

9、作。负责组织本工段的 平安活动和对职工进行平安教育、培训，向职工提出平安生产要求。根据工段长 平安职责的要求和规定，应对该事故负重要责任。给予其行政记大过处分。 6精炼车间滑板工段段长。事故发生时虽然已调离本岗位，但在岗位期间 对本工段职工作业现场的作业环境的危险性认识缺乏，没有采取积极的有效防范 措施，对该起事故负有重要责任。给予行政记过处分。 7炼钢车间副主任， 负责炼钢车间的平安工作。 作为最基层的平安管理者， 对本车间职工平安生产责任制落实情况的检查催促不力，对事故应负主要责任。 给予其行政记大过处分。8炼钢车间主任。对炼钢车间的平安生产负第一位责任，对该起事故负有 直接领导责任。给予

10、其行政记过处分。9运检车间副主任。负责运检车间的平安生产工作。在日常的平安管理中 不严不细，对事故应负主要责任。给予其行政记大过处分。 10运检车间主任。对车间的平安生产负第一位责任，对本领故应负直接 领导责任。给予其行政记过处分。11精炼车间主任是精炼车间的平安生产第一负责人，其车间滑板工人在 作业时受到非他们本人违章作业导致的伤害，作为精炼车间的主任，在对职工的 平安教育管理、平安防范措施的制订落实上负有一定的领导责任，给予其行政警 告处分。12股份公司平安部长负责公司的平安生产监督检查工作。在日常的平安 管理中虽然做了一定的工作，但监督管理尚不利，未对交叉作业中存在的重大隐 患采取有限的

11、措施，对事故负有一定的责任，给予其行政警告处分。 13股份公司副经理，主管公司的平安生产工作。该起事故中指车工、天 车工都有违反岗位操作规程的违章作业行为，而且作为平安管理制度中首要的安 全生产确认制没有得到彻底的落实，对立体交叉作业中存在的隐患和可能出现的 危险没有制订切实可行的措施，这些都充分暴露出了炼钢公司平安管理工作的不 足。作为主管平安的副经理应对该事故负主要领导责任， 给予其行政记大过处分。14股份公司经理，是炼钢公司平安生产第一责任者。负责贯彻各级平安 生产责任制，负责领导平安生产中规章制度制订、建立健全、落实实现平安工作 目标的措施和方案等具体平安生产职责。但从该起事故所暴露出

12、的管理方面的原 因，作为行政一把手，应对事故负第一位的领导责任，给予行政记大过处分。15集团平安处副处长，负责集团平安生产管理工作。虽在平安生产日常 监督检查中做了一定的工作，但监督管理不到位，给予其行政警告处分。16董事、集团副总经理。作为集团公司的主要平安技术的主管应对炼钢 公司发生的重大伤亡事故负一定领导责任，给予其行政警告处分。炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命平安 造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故 再次发生，以此为鉴。实现全市平安生产，责令集团公司向市政府针对此次事故 写出书面检查。事故处理结果通报全市。另外根据?省劳动保护监察暂行规定? ?省职工因工伤亡事故处理条理?等法规的有关规定对大单位 炼钢股份公司 给予人民币 3 万元的经济处分。四、整改措施1总公司各级领导必须牢固树立平安第一的思想，把平安工作摆在突出的 重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改良工作作风以求真务实的精神高度重 视平安工作。把工作重点放到提高平安管理查找和解决平安隐患，提高工人自身 平安防范意识上来。使平安工作上台阶、上水平。 2对新、 改、扩建的厂房必须申请三同时检查验收， 对没有申报的新、改、 扩建的厂房没有申请验收的要补办验