ARDS诊断治疗指南讲义学习课程

1、内容提要ALI/ARDSALI/ARDS的概念与流行病学病理生理和发病机制病理生理和发病机制临床特征和诊断临床特征和诊断ARDSARDS治疗治疗第1页/共55页第一页，编辑于星期五：十点 四十七分。概概 念念严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病肺实质细胞损伤肺实质细胞损伤(肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤 )临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫临床特征：进行性低氧血症、呼吸窘迫影像学特征：影像学特征：X线胸片呈斑片状阴影线胸片呈斑片状阴影(非均一性的渗出性改变非均一性的渗出性改变)病理生理特征：病理生理特征：FRC、肺顺应性降低、肺顺应性降低肺内分流增加，肺毛细血

2、管静水压不高肺内分流增加，肺毛细血管静水压不高临床综合征临床综合征第2页/共55页第二页，编辑于星期五：十点 四十七分。ARDS in 19671967 AshbaughN=12 (7例创伤，例创伤，1例胰腺炎，例胰腺炎，4例肺炎例肺炎)呼吸衰竭呼吸衰竭-呼吸频速：呼吸频速：2064 bpm-低氧血症：低氧血症：SaO2 41%85%-肺顺应性降低：肺顺应性降低：919ml/cmH2O-胸片：早期斑片状影，后期胸片：早期斑片状影，后期浸润扩大浸润扩大-吸氧不能低氧，吸氧不能低氧，PEEP部分纠部分纠正正 预后：预后：9例死亡例死亡 (Mortality 75%)l尸检：7例l大体：肺重量增加，

3、变硬，肺切面与肝类似l光镜：-肺毛细血管充血、扩张-广泛肺泡萎陷-大量中性粒细胞浸润-肺泡内有透明膜形成-部分有明显间质纤维化第3页/共55页第三页，编辑于星期五：十点 四十七分。ALI/ARDS发病率 根据1994年欧美联席会议ALI/ARDS诊断标准 1994: ALI发病率：每年18/10万 ARDS发病率： 每年1323/10万 2005年 ALI发病率：每年79/10万 ARDS发病率：每年59/10万Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N E

4、ngl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.第4页/共55页第四页，编辑于星期五：十点 四十七分。ARDS Mortality: ALI vs ARDS 78 European ICU 78 European ICU patients meeting ARDS/ALI criteriapatients meeting ARDS/ALI criteria 2/1/99 to 3/31/99 2/1/99 to 3/31/99 Mortality Mortality ARDS 57.9%ARDS 57.9% ALI 32.7%ALI 32.7%ICM 2004;30:51-6

5、1第5页/共55页第五页，编辑于星期五：十点 四十七分。ARDS的病死率 临床研究进行荟萃分析 19671994年国际正式发表的ARDS 3264例ARDS患者的病死率：50 中国上海市 15家成人ICU 2001年3月至2002年3月 ARDS病死率：68.5% 第6页/共55页第六页，编辑于星期五：十点 四十七分。Risk factorsRisk factors Direct lung injuryIndirect lung injuryCommon causes PneumoniaSepsis Aspiration of GI contentsSevere trauma with sho

6、ck and multiple transfusionsLess common causes Pulmonary contusion Cardiopulmonary bypass Fat emboliDrug overdose Near-drowningAcute pancreatitis toxic inhalation Transfutions of blood products Inhalational injury Reperfusion pulmonary edema第7页/共55页第七页，编辑于星期五：十点 四十七分。病因与患病率病因与患病率 ALI/ARDS患病率 严重感染：25

7、%50% 大量输血：40% 多发性创伤：11%25% 严重误吸时：9%26% 同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高 危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93% 第8页/共55页第八页，编辑于星期五：十点 四十七分。肺容积明显降低(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气第9页/共55页第九页，编辑于星期五：十点 四十七分。临床特征急性起病，在直接或间接肺损伤后急性起病，在直接或间接肺损

8、伤后12-48h12-48h内发病内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部早期病变以间质性为主，胸部X X线片常无明显改变。线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺病情进展后，可出现肺内实变，内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据无心功能不全证据第10页/共55页

9、第十页，编辑于星期五：十点 四十七分。诊断标准诊断标准 目前目前ALI/ARDSALI/ARDS诊断仍广泛沿用诊断仍广泛沿用19941994年欧美联席会议提出的：年欧美联席会议提出的： 急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼气末正压不管呼气末正压(PEEP)(PEEP)水平水平 正位正位X X线胸片显示双肺均有线胸片显示双肺均有斑斑片状阴影片状阴影 肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据，或无左心房压力增高的临床证据 如如PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mm

10、Hg且满足上述其它标准，则诊断为且满足上述其它标准，则诊断为ALI ALI 第11页/共55页第十一页，编辑于星期五：十点 四十七分。治治 疗疗原发病治疗原发病治疗非药物治疗（呼吸支持治疗）非药物治疗（呼吸支持治疗）药物治疗药物治疗第12页/共55页第十二页，编辑于星期五：十点 四十七分。原发病的治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施 (推荐级别：E级)第13页/共55页第十三页，编辑于星期五：十点 四十七分。氧 疗 吸氧治疗的目的: 改善低氧血症，PaO2 6080 mmHg 氧疗方式: 鼻导管 文丘里面罩 带贮氧袋的氧气面罩推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS

11、病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)第14页/共55页第十四页，编辑于星期五：十点 四十七分。无创通气无创通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV (推荐级别：C级) 推荐意见4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV (推荐级别：C级)推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)第15页/共55页第十五页，编辑于星期五：十点 四十七分。机械通气 经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通

12、气 ARDS病人呼吸功明显增加 有创机械通气有效性: 改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并改善全身缺氧推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗 (推荐级别：E级)第16页/共55页第十六页，编辑于星期五：十点 四十七分。 小潮气量通气PHC, 避免肺泡过度膨胀 最佳PEEP避免剪切力(Shear force)性损害VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容第17页/共55页第十七页，编辑于星期五：十点 四十七分。Meta-analysis of ALI and ARDS trials testing low tidal volumesMeta analysis: 200

13、2AuthorNo. PatsVT (ml/kg)Mortality (%)PLow VTControlLow VTControlLow VTControlAmato et al 29246.10.2 11.90.538710.001Stewart et al 60607.20.8 10.60.250470.72Brochard et al58587.20.2 10.40.247380.38Brower et al26267.30.1 10.20.150460.60ARDSNet(4)4324296.30.1 11.70.131400.007Eichacker PQ,et,al. Am J R

14、espir Crit Care Med. 2002 Dec 1;166(11):1510-4. 第18页/共55页第十八页，编辑于星期五：十点 四十七分。control groups (high VT)low VT groupsrecommended Pplat limit 35Meta analysis: Eichhacker et al. 2002第19页/共55页第十九页，编辑于星期五：十点 四十七分。最佳PEEP的选择方法 优点 缺点氧输送法金标准临床持续监测困难动脉氧分压法简单易行PEEP水平过高，可能降低CO和DO2静态肺顺应性曲线法准确可靠曲线低位转折点不易获得第20页/共55页

15、第二十页，编辑于星期五：十点 四十七分。推荐意见7 ：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O (推荐级别：B级)推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP (推荐级别：C级) 第21页/共55页第二十一页，编辑于星期五：十点 四十七分。ARDS肺保护性通气存在局限性1.小Vt不能复张塌陷肺泡，加重低氧血症实施肺保护性通气策略至少1525%患者需提高FiO2第22页/共55页第二十二页，编辑于星期五：十点 四十七分。2.PEEP不足，大量肺泡难以复张Collapse

16、d airwayV1V2PressureVolumeV1V1 + V2Opening pressureNormalARDSPEEP adjustment第23页/共55页第二十三页，编辑于星期五：十点 四十七分。30 kg 猪肺灌洗复制ARDS模型压力控制通气PCVPaw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O肺复张策略第24页/共55页第二十四页，编辑于星期五：十点 四十七分。第25页/共55页第二十五页，编辑于星期五：十点 四十七分。RMRM中止的临床指标中止的临床指标 动脉收缩压降低到动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降或下降30 mm Hg HR增加到增加到140/min，或增

17、加或增加20/min SpO2降低到降低到90%，或降低或降低5%以上以上 发生心律失常发生心律失常第26页/共55页第二十六页，编辑于星期五：十点 四十七分。肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO21. RM后 PEEP: 20cmH2O2. PEEP递减: 2cmH2O/5min3. PEEP阈值: PaO2/FiO25%4. PEEP: PEEP阈值 +2cmH2O第27页/共55页第二十七页，编辑于星期五：十点 四十七分。第28页/共55页第二十八页，编辑于星期五：十点 四十七分。BASELINE VENTILATIONTidal volume=6ml/kgPEEP=5cmH2OMo

18、dify PEEP to get a1.10.9recruiting maneuverMeasure1.10.9Leave PEEP unchangedstress index 0.91.1Decrease PEEP until 1.1stress index 0.9Crit Care Med, 2004, 32: 1018-1027推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合 (推荐级别：E级)第29页/共55页第二十九页，编辑于星期五：十点 四十七分。Effect of spontaneous breathing on ventilation-perfusion di

19、stribution in ARDS Putensen et al.: AJRCCM; 150: 101-8 (1994)BIPAP推荐意见10ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别:C级)第30页/共55页第三十页，编辑于星期五：十点 四十七分。推荐意见11若无禁忌症，机械通气的ARDS病人应采用3045度半卧位 (推荐级别：B级)第31页/共55页第三十一页，编辑于星期五：十点 四十七分。 俯卧位通气推荐意见12常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人，若无禁忌症，可考虑采用俯卧位通气 (推荐级别：D级) 第32页/共55页第三十二页，编辑于星期五：十点 四十七分。镇静与肌松降

20、低MV时间 vs ICU 住院时间推荐意见13,14推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估) (推荐级别：B级)推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂 (推荐级别：E级)第33页/共55页第三十三页，编辑于星期五：十点 四十七分。 液体通气：只有一个RCT研究 改善氧合和肺顺应性 但并不明显改善预后 各研究中病死率仍在50左右Hirschl R. JAMA, 1996, 275: 383-389.Hirschl R. Ann Surg, 1998, 228: 692-700.Hirschl DB. Am J Respir Crit Care Me

21、d, 2002, 165: 781-787.常规治疗无效的严重ARDS患者可考虑试用液体通气第34页/共55页第三十四页，编辑于星期五：十点 四十七分。治治 疗疗药物治疗药物治疗液体治疗液体治疗SteroidOther第35页/共55页第三十五页，编辑于星期五：十点 四十七分。l肺水含量与病死率正相关Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086*P=0.002*P12 mmHg：病死率明显增高 根据治疗后PAWP改变 ARDS分为两组： 降低25%为反应组Chest 1990, 97: 1176第37页/共55页第三十七页，编辑于星期五：十点 四十七

22、分。ARDSARDS的液体管理策略的液体管理策略 问题：是否应该限制液体，限制性的液体管理是否影响其他器官功能 Randomized study n=1000 pats with ALI Conservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354第38页/共55页第三十八页，编辑于星期五：十点 四十七分。限制性液体管理限制性液体管理不改善预后，但改善呼吸功能不改善预后，但改善呼吸功能第39页/共55页第三十九页，编辑于星期五：十点 四十七分。ARDS的液体管理推荐意见16在保证组织器官灌注前提下，应实施限制

23、性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤 (推荐级别：B级)第40页/共55页第四十页，编辑于星期五：十点 四十七分。低蛋白血症-Higher mortalityAm J Respir Crit Care Med, 1997, 155: A504第41页/共55页第四十一页，编辑于星期五：十点 四十七分。SAFESAFE研究研究 (saline vs albumin fluid evaluation study)(saline vs albumin fluid evaluation study) 2004 年 澳大利亚与新西兰学者 16 家 ICU 6997 名患者 相等入选

24、条件 随机分组 以 4% 白蛋白液与 0.9% NaCl 液对比评价 两组28天病死率无差别 输注白蛋白液无害 纠正了1998年Cochrane荟萃分析错误判断N Engl J Med,2004, 350;2247可以补充白蛋白?肺水肿/ARDS第42页/共55页第四十二页，编辑于星期五：十点 四十七分。AlbAlb防治防治ARDS/MODSARDS/MODS Objective: To test the hypothesis that albumin iv to correct hypoalbuminemia might have beneficial effects on organ fu

25、nction in a mixed population of critically ill patients.lProspective, controlled, randomized studylCritical ill pats with serum Alb 30g/L, n=100lIntervention: Albumin group: 300 mL of 20% alb on D1, then 200 mL/day if serum alb30 g/L Control group: To receive no albumin solution血清白蛋白浓度的改变 Crit Care

26、Med 2006. 34(10)第43页/共55页第四十三页，编辑于星期五：十点 四十七分。 ARDS白蛋白的应用推荐意见16存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合 (推荐级别：C 级)第44页/共55页第四十四页，编辑于星期五：十点 四十七分。 Persistent ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing Persistent ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing inflammation - prolonged MV, and a

27、 substantial inflammation - prolonged MV, and a substantial risk of death. risk of death. multicenter, randomized controlled trialmulticenter, randomized controlled trial Pats with persistent ARDS (Pats with persistent ARDS (dayday 7 7 - - 28 after the onset of 28 after the onset of ARDSARDS), n=180

28、), n=180 Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and then tapering of the 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and then tapering of the dose.dose. Groups: Randomization within 713 Days after ARDS OnsetRandomization within 142

29、8 Days after ARDS Onset 180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)MedianN Engl J Med 2006;354:1671-84第45页/共55页第四十五页，编辑于星期五：十点 四十七分。糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能糖皮质激素明显改善呼吸和循环功能P=0.04P=0.02P=0.02第46页/共55页第四十六页，编辑于星期五：十点 四十七分。Effect of steroid on outcome of ARDSEffect of

30、 steroid on outcome of ARDS 第47页/共55页第四十七页，编辑于星期五：十点 四十七分。Outcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14dOutcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14d第48页/共55页第四十八页，编辑于星期五：十点 四十七分。 糖皮质激素在ARDS的应用推荐意见17不推荐应用糖皮质激素预防治疗ARDS (推荐级别：B级)第49页/共55页第四十九页，编辑于星期五：十点 四十七分。nNO在短时间内可使约60%ARDS患者氧合改善nNO吸入不能改善ARDS患者病死率 (2 RCT trials)nProspective, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II trialn177 ARDS patients (placebo VS inhaled NO)nacute response to treatment gas, defined as PaO2 Increase 20%Crit Care Med, 199