糖皮质激素治疗急性重型肝炎1例

1、糖皮质激素治疗急性重型肝炎1例1病例报道患者，男，38岁，已婚，洗车工。主因恶心、呕吐，尿黄4d于2011 年11月9日收住鄂尔多斯市第二人民医院。既往体健，无乙肝病毒密切 接触史，无乙肝家族聚集现象，无肝功能异常病史，无酗酒史。患者于4d 前受凉后出现食欲欠佳，食量为正常饭量的1/3左右，进食后出现频繁的 恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，非喷射性呕吐，无发热、 寒战、腹痛、腹泻、头晕、头痛等，急就诊于当地诊所给予抗生素治疗（具 体药物及剂量不详），患者症状未有缓解，故前往鄂尔多斯广厦医院，诊 断为黄疸型肝炎？ 。为求进一步诊治故来我院，门诊以病毒性肝炎乙 型收住我科。入院查体：生

2、命体征平稳，神志清，查体合作，面色晦暗无华，全身 皮肤巩膜重度黄染，未见出血点及皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊无 异常发现。肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。腹软，全 腹部轻压痛，尤以剑突下较明显，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，无胃肠形 及蠕动波，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。其余（-）o诊治经过：入院后诊断病毒性肝炎乙型急性黄疸型。入院后完 善各项实验室检查，血常规:wbc 8. 3x109/l, rbc 4. 63x1012/l, plt 162 x109/lo 肝功能:tbil 292. 14nmol/l, dbil 208. 51 umol/l, alb 41.

3、 7g/l, glb 16.10 g/l, alp 163 u/l, 丫-gt 57 u/l, che 3673 u/l, ast 969 u/l, alt 2151 u/lo 血糖:3. 23 mmol/lo 凝血功能:pt 46.8s, pt a： 14. 6%, aptt 87.2 秒。乙肝五项（定量）：hbsag： 6818, hbeab： 0.069, hbcab： 0. 008 （参考值分别是：阴性1,阴性1）。其他各型病毒性肝炎标 志物均为阴性o iibv-dna： 2. 090x104 copies/mlo 甲胎蛋白:11. 34 ng/mlo 彩超示：肝脏左叶前后径约70mm

4、,右叶最大斜径约126 mm,包膜光滑， 实质回声略增强，肝内管状结构显示清晰。胆囊壁水肿。患者于入院第2d 出现精神萎靡，极度乏力，频繁恶心，反应迟钝，定向力、计算力障碍， 查体不合作。明确诊断：病毒性肝炎乙型急性 重型，肝性脑病。治疗：予抗病毒治疗，选择恩替卡韦（博路定）1. 0 mg/dl, 4w 后复查hbv-dna定量下降至500 copies/ml,原剂量不变继续口服治疗; 入院前3d每日甲泼尼龙琥珀酸钠针160mg,根据病情变化逐渐减量，共 用13d停用。停用静点激素后改用醋酸泼尼松片（强的松）50mg/d, 口服, 每5d递减lomg直至停药。同时予兰索拉呼片、碳酸钙片、补充钾

5、剂、头 孑包孟多酯注射液等措施预防激素并发症的发生；加用微生态制剂；间 断输入人血白蛋白、血浆等补充及营养支持治疗。给予卧床休息，高碳水 化合物，低蛋白、低脂，多种维牛素等为主的一般治疗，同时使用还原型 谷胱廿肽、门冬氨酸鸟氨酸、思美泰、多种维生素、氨基酸等保肝、退黄 等治疗。经上述治疗后，患者全身不适症状、乏力程度、精神状态较入院时明 显好转。患者黄疸逐渐消退，肝功能、凝血功能及血常规进行性好转，化 验单结果（见表1）。于入院后第42d （2011-12-21）患者无诱因的出现右侧腰背部疼痛，呈阵发性绞痛，不可耐受，无放射痛，无恶心、呕吐，亦 无大汗、心慌、气短等。急查血常规、尿常规、生化、

6、电解质、腹部平片 等均无特殊异常。彩超示：弥漫性肝病；胆囊外形人；右肾轻度积 水并右侧输尿管上段扩张中下段梗阻可能；脾大；腹水。考虑结石 所致，治疗上给予硫酸阿托品、654-2以解痉缓解疼痛，效差。于2011年 12月25日转诊于鄂尔多斯市屮心医院泌尿外科，诊断为右肾积水，右输 尿管梗阻，考虑肾结核。并于2011年12月28日在腰硬麻醉下行经尿 道输尿管镜检查，右侧输尿管d-j管置入术，术中病变发现：右侧输尿 管中上段见感染的絮状物。术后患者病情平稳，未有疼痛。出院后一直口 服恩替卡韦0. 5mg/d,在我院门诊亦定期复查血常规、肝功能、凝血功能、 腹部彩超等，各项指标逐渐趋于好转。直至201

7、2年8月复查hbsag已阴 转，hbsab出现，随即停用恩替卡韦。主要指标变化见表u2讨论此例患者无慢性肝病基础，符合2000年病毒性肝炎防治方案2 急性重型肝炎的诊断标准，同时也符合2006年肝衰遍诊疗指南3 病毒性肝炎，急性，乙型急性肝衰竭(中期)的诊断标准。该患者实验室检查示:hbsag ( + )、hbcab ( + )、hbcab ( + ), hbv-dna： 2.090x104 copies/ml,我国现已上市的可用于抗病毒的核背类似物有拉 米夫定(ldv)、阿德福韦酯(adv)、替比夫定(ldt)和恩替卡韦(etv)。 我们为患者选择恩替卡韦(博路定)1.0 nig/d, 4w

8、后已测不到病毒复制。 基于选择起效快、安全等因素，在短期内控制病毒的大量复制及病毒因素 造成的肝损害。目前对hbv-dna阳性的重型肝炎患者，大部分学者提倡 抗病毒治疗，对hbsag ( + )、hbv-dna检测不出的患者，亦应考虑抗病毒 治疗1。ldv、ldt、etv均可以用于重型肝炎治疗中。其机制是通过抗病 毒药物降低机体病毒载量，缓解过强的免疫反应，从而缓解病情。乙型肝炎病毒(hbv)是激发强烈免疫反应的启动因素。多年以来重 型肝炎中的激素应用问题一直存在争议，争议焦点为是否可用、介入的时 机和具体给药方法，包括剂型、剂量、给药时间和疗程等。既往观点多反 对重型肝炎应用激素治疗，近年来

9、随着抗病毒药物的上市，越来越多的观 点赞同应用激素。糖皮质激素治疗重型肝炎的可能机制是：糖皮质激素 是一种广谱免疫抑制剂，可通过抑制细胞毒性t细胞等淋巴细胞的功能而 阻止或延缓过强细胞免疫所致的原发性肝损伤；糖皮质激素能抑制肝细 胞膜表达细胞间粘附分子(intercellular adhesion molecule, i cam) -1活性，从而阻止细胞毒性t细胞等淋巴细胞对hbv感染肝细胞的攻击破 坏，是其治疗重型肝炎的另一理论基础4；糖皮质激素能抑制肝内外 单核-吞噬细胞释放tnfa .白细胞介素-1等多种炎症介质，从而阻止或 延缓继发性肝内微循环障碍的发生；糖皮质激素具冇很强的稳定肝细胞

10、 膜的功能。因此有学者认为，短期试用糖皮质激素可直接阻止肝细胞进一 步崩解坏死，阻抑肝功能的快速进行性恶化，为肝细胞再牛和其它治疗药 物发挥效应赢得宝贵时间。目前倾向于激素对轻、中型病例无明显效果， 只有严重病例才能从激素中受益，且以早期疗效最好。在综合保肝、支持 治疗的基础上加用糖皮质激素后，对控制肝脏炎症、减轻中毒症状，改善 微循环、疏通肝内毛细胆管、增加胆汁排泄，降低血清胆红素水平，增进 食欲，改善症状，有利于患者尽快康复。糖皮质激素是一把双刃剑, 重型肝炎早期应用得当可以挽救患者的生命，应用不当可引起严重不良反应，甚至危及牛命。由于乙型肝炎病毒基因组含有对糖皮质激素应答的序 列，激素治

11、疗可引起病毒复制活跃，使病情进一步加重。其次，长时间使 用可出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、座疮等类库欣综合征，引起代谢 紊乱(激素性糖尿病、高血压病、负氮平衡、水电解质紊乱)、消化性溃 疡、消化道出血、骨质疏松、肾上腺皮质功能不全和精神异常等不良反应, 进一步加重病情。它可抑制机体免疫功能，增加感染的危险性5,继发 感染是重型肝炎和长期使用糖皮质激素后最常出现的并发症，继发感染的 成功防治对提高重型肝炎患者的存活率具有十分重要的意义。本例在患者入院后的第2d即应用糖皮质激素治疗，病情得到缓解。于治疗后第42d出现右侧腰背部阵发性的绞痛，在腰硬麻醉下行经尿道 输尿管镜检查，右侧输尿管d-j管置

12、入术，术中病变发现：右侧输尿管 中上段见感染的絮状物。我们考虑为使用糖皮质激素后出现的并发感染。 经手术治疗后患者病情恢复正常。这也提醒我们，对一些身体条件较差的 重型肝病患者，更应慎重应用激素。总z,正确掌握适应证，合理选择使用糖皮质激素治疗可挽救部分重 型肝炎患者的牛命。反之，无助于重型肝炎的治疗，甚至可能加速其病情 恶化。防治激素的相关不良反应。充分发挥激素的优点，克服其缺点，可 显著提高其治疗重型肝炎的成功率。参考文献：1 李娟，于红卫，张剑，等.1例慢加亚急性肝衰竭临床诊治剖析j 临床肝胆病杂志，2010, 26 (6)： 654-656.2 中华医学会病毒性肝炎防治方案j.中华肝脏病杂志，2000, 8(6)： 324-329.3 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组肝衰竭诊疗指