重症肺结核合并呼吸衰竭43例临床观察

1、重症肺结核介并呼吸衰竭43例临床观察【摘要】h的探讨重症肺结核并发呼吸衰竭的临床特点。方法对43例重症肺结核 并发呼吸衰竭患者的临床资料进行冋顾性分析。结果43例屮浸润型13例，慢性纤维空洞型 23例，血行播散型7例。痰菌阳性25例。所有病例胸片显示结核病灶范围大于或等于3个 肺野。i型呼吸衰竭14例，ii型呼吸衰竭29例。并发肺部感染者21例。治疗30 d后评价, 36例好转，7例死亡，病死率为16.3%。结论重症肺结核并发呼吸衰竭时，在行有效抗结核 治疗同时，应及时控制继发感染，纠正水电解质平衡紊乱，保护心、肾、脑、川：等重要脏器, 必要时行辅助通气以降低病死率。【关键词】肺结核；呼吸衰竭

2、在导致呼吸衰竭的所冇病因中，肺结核病仅次于慢性阻塞性肺疾病而位居第二^lo特别是重症肺结核患者，由于结核杆菌的反复感染，造成一侧肺或双侧肺的广泛破 坏，导致肺通气及换气功能不可逆性损你其最大通气量往往低于预计值的60%。呼吸衰竭 是重症肺结核患者致残、致死的重要并发症，须引起临床医师的足够重视。现将笔者所在医 院呼吸内科2009年1月2011年1月收治的43例肺结核合并呼吸衰蝎患者的临床资料进行 回顾性分析，探讨如下。1资料与方法1. 1 一般资料木纟r 43例患者参照2001年中华医学会的肺结核诊断指南<sup> 2 </sup

3、>.血气分析结果及慢性呼吸衰竭的临床表现，确诊为肺结核，且排除其他肺部疾病并 发症的呼吸衰竭，即符合肺结核并发呼吸衰竭的诊断标准。其中，刃24例，女19例，年龄 2784岁，平均（56. 4土 16）岁。浸润型肺结核13例（占30. 2%）,慢性纤维空洞型23例（占 53. 5%）,血行播散型7例（占16. 3%）,痰菌阳性25例（占58. 1%）,阴性18例（占41.9%）。 所有病例胸片显示结核病灶范围人于或等于3个肺野者，其屮人于4个肺野者有35例，13 例为毁损肺。i型呼吸衰竭14例（占32. 6%）, ii型呼吸衰竭29例（占67. 4%）。所有病例均 有1种或1种以上的并发症

4、，并发肺部感染者21例（占48. 9%）,结核性气胸者5例（占11. 6%）, 脓胸者2例（占4. 7%）,肺心病者17例（占39.5%）,心律失常者5例（占14. 0%）,肺性脑 病12例（占30. 2%）,肝肾功损害者15例（占34. 9%）,水电解质平衡紊乱者4例（占9. 3%）, 多脏器功能衰竭4例（占9. 3%）01.2治疗 入选的43例患者均在给予正确冇效的抗结核治疗的基础上，予以吸氧、抗感 染、扩张气道、改善循环及心功能、纠正缺氧、保护肝肾功能、纠正水电解质平衡紊乱等治 疗措施以去除或控制引起呼吸衰竭的诱因。2结果11例患者行气管插管及有创呼吸机辅助呼吸，9例患者行无创呼吸机辅助

5、通气。36例肺 结核并发呼吸衰竭患者好转，呼吸衰竭纠正，7例死亡，病死率为16. 3%o3讨论肺结核是严重危害人类健康的慢性传染病，是我国重点控制的重大疾病之一。结核病所 造成的肺损伤，包括胸膜改变，支气管狭窄或实质疤痕等，这些病变均町造成肺通气功能及弥 散功能障碍，容易发生呼吸衰竭。木研究显示，发生低氧血症者即i型呼吸衰竭者14例（片 32. 6%）, 5例为血行播散型肺结核,合并二氧化碳潴留及ii型呼吸衰竭者29例（占67.4%）, 15例为慢性纤维空洞型肺结核，与其他文献3报道一致。肺结核患者并发呼吸衰蜩的机理：（1）肺结核患者，特别是重症肺结核患者的肺实质损 坏严重、范围广泛，且大多并

6、发局限性肺萎缩、肺气肿、肺纤维化及广泛胸膜增厚等不町逆 病变，影响肺正常通气及换气功能，进而导致低轨及二氧化碳潴留。(2)肺结核患者机体的 细胞免疫功能低下，不能冇效抑制结核菌的生长繁殖。有研究显示sup4 </sup>,肺结 核患者血清中t淋巴细胞亚群、红细胞免疫功能、核仁组成区和关嗜银蛋白等反映机体细胞 免疫功能的指标均偏低，口与病情严重程度呈正相关。(3)结核病是一种慢性消耗性疾病， 患者营养不良的发生率较高。营养不良程度与免疫系统的受损程度和关，当人体免疫力低下 及肺的防御机能减退时，就容易合并细菌、霉菌感染及影响肺结核的转归<sup>5,6</sup&g

7、t;o 严重的营养不良还可使呼吸肌萎缩、收缩力下降、耐力减低，同吋营养不良易导致呼吸中枢 对缺氧和高碳酸血症的敏感性减低。此外，营养不良患者机体内蛋i质分解增加，易出现呼 吸肌疲劳，加重呼吸功能的下降，这些因索可使呼吸衰竭易发牛且难以纠正。(4)市于机体 免疫低下及局部肺纟r织、防御功能的破坏，肺结核患者继发感染、结核复发、气胸、胸水等 并发症的风险性增加，进而导致.肺结核病程延氏，.肺组织受损严重，易发生呼吸衰竭。(5) 肺结核患者发生低氧血症者易合并微循环障碍。若不及吋纠汕：现的低氧血症，缺氧使血管 平滑肌收缩，因此，低灌注微循环障碍的结果是使主要脏器受损。文献已冇报道，肺结核并 发多脏器

8、衰竭者，多为首发肺衰竭。呼吸衰竭的主要诱发因素为感染。本研究显示，肺结核合并呼吸衰竭并发感染占48. 9%, 痰菌培养结果示革兰氏阴性菌属8例，革兰氏阳性菌属3例，真菌5例，混合感染5例，因 此及时杳明致病菌、合理使用敏感抗生素是治疗呼吸衰竭的关键。重症肺结核患者多有反复 多次住院、长期使用多种类抗牛素等病史，革兰阴性杆菌为:其感染常见的致病菌，且耐药菌 株多；真菌、得菌混合感染对能性较大，特别是近期出现咯血、发热而血彖增高不明显者。 入院示及时作痰细菌培养、药敏试验，结果未岀前选用与患者入院前不同种类的广谱抗生素 或抗菌药，如选用第三代、第四代头抱菌索或含酶抑制剂的广谱青霉索，重者联合嗤诺酮

9、类 或氨棊糖昔类药物，再根据药敏结果及时更换。如4872 h后症状无明显改善则考虑治疗无 效，需及时更换抗牛素，対于可疑真菌感染者，可预防性应用抗真菌药物。山于氨基糖芹类 和氟喳诺酮类药物对革兰阴性杆菌、结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌均有一定作用，故常与 第三代头也菌素或含酶抑制剂的广谱青霉素合用治疗肺结核合并呼吸道感染，可取得较好疗 效。此外，加强营养支持、改善循环及心脏功能、保护肝肾功能、维持水电解质平衡、扩张 气道等对症支持治疗对于控制病情、避免多器官功能损害、挽救患者生命冇重要意义。对于 严重低氧血症者、二氧化碳潴留改善欠佳者及时应川有创或无创呼吸机可尽快纠正呼吸衰竭, 以降低病死率。参考文献1 曾正国现代实用结核病学北京：科学技术文献出版社,2003： 106-109.2 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001,24 (2)： 70-74.3 屠文俊，徐桂兴，谈芙蓉.肺结核合并呼吸衰竭54例临床分析.中国防廃朵志，2003,25 (4)： 274-275.4 干-英年，刘珊贞，赵宗阁，等.肺结核患者t淋巴细胞亚群、红细胞免疫功能与核 仁组成区相关嗜银蛋白的关系及临床意义.中华结核和呼吸杂志，199& 21 (8)： 500-503.5 孙道芳，陈延芳，蒋保云，等