跟骨骨折(word)

1、锁定钛钢板治疗跟骨骨折42例临床疗效分析作者：余涛1 连绍函2 渠继武1 史方悌1 王炜1 杜威1 1淮南市新康医院 骨科，安徽 淮南 232007 2淮南市东方医院集团总院 手术室，安徽 淮南 232001【摘要】目的：探讨锁定钛钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效。方法 选取累及距下关节跟骨骨折42例48足采用锁定钛钢板内固定治疗。结果 42例48足患者均得到完整随访，随访时间为630月，平均18月。按Maryland标准进行评定，优38足占79%，良8足占17%，可2足占4%，优良率达96%。结论 锁定钛钢板内固定治疗累及距下关节跟骨骨折，具有类似外固定支架固定的坚强稳固性，最大限度恢复了跟骨的

2、形态、关节面平整及Bohler角、Gissane角和Perie角，可以获得满意的临床效果。利于患者的功能恢复。【关键词】 跟骨骨折；钛锁定钢板locking titanium plate for treatment of calcaneal fracture efficacyYU Tao1,LIAN Sao-han2,QU Ji-wu1,SI Fang-ti1,WANG Wei1,DU Wei11 Department of Orthopaedics,Xingkang Hospital,Huainan232007,China.2 Operating Room, Oriental Hospita

3、l Group, Huainan232001,China【Abstract】 Objective：To discuss the curative effect of locking titanium plate internal fixation in treating calcaneal fracture. Methods:  Open reduction of 42 patients(48 feet) calcaneal fracture involved talocalcaneal joint. Results: The average time of follow up Wa

4、s l8 months with a span from 6 to 30 monthsPatients were followed up by Marytand Foot Score scoring open reduction calcaneal locking titanium plate was 96%. Conclusions Using locking titanium plate to treat calcaneal fracture involved talocalcaneal joint resemble external fixation have forceful stab

5、ility,can be better to restore the anatomical structure of the calcaneus, have better talocalcaneal joint Smooth, Bohler angle, Gissane angle and Perie angle, offering the combination of good reduction and early rehabilitation【Key words】Calcaneus fracture;Locking titanium plate;跟骨骨折是临床上的常见骨折，跟骨骨折占全身

6、骨折的2%，占跗骨骨折的60%1-2，多数由于高处坠落导致，约60% 70%的跟骨骨折累及跟骨后关节面。跟骨骨折多以压缩性骨折为主，跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者少见。但跟骨是人体负重骨，为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。对骨折端复位要求高，特别是距下关节面和跟骰关节面的不平整，将较早发生创伤性关节炎3。因此，恢复骨折后跟骨的正常形态、位置和关节面的平整、减少术后行走疼痛、恢复行走功能是治疗跟骨骨折的关键。若处理不当，极易发生距下关节痛、扁平足、足跟增宽、创伤性疼痛、腓骨长短肌卡压综合征、跟腓骨撞击痛等后遗症，严重影响患肢功能，致残率高达20%30

7、%。自2008年1月至2011年12月采用切开复位植骨锁定钢板内固定治疗累及距下、跟骰关节的跟骨骨折，42例48足均得到完整随访，取得良好疗效，远、近期效果满意，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料 本组42例48足，按Sanders分型，型28足，型14足，型6足。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线，跟骨CT扫描检查，骨折均波及后跟距关节面，10足波及跟骰关节面；常规测量Bohlers角(正常2540°)°,Gissanes角(正常120145°)°、Peries角(正常为1517°)、水平全长(7288±4.19) (mm)

8、、丘部最高(45.10±2.89) (mm)及前宽(22.08±2.33) (mm)、后宽(30.13±2.93) (mm)。骨折按Paley分型：舌型7足，中央塌陷型18足，粉碎型23足。其中男38例43足，女4例5足。年龄1860岁，平均38岁。均为闭合性骨折，就诊时间伤后0.55d。其中急诊手术40足，亚急诊手术18足。本组足部均有不同程度的肿胀，其中16足肿胀严重，伴张力性水泡，手术前常规布朗架抬高患肢，运用药物（甘露醇）消肿治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后7-10天。1.2手术方法 采用硬膜外或腰硬联合麻醉，单侧骨折取健侧卧

9、位（双跟骨骨折需同时手术的患者可取俯卧位或交替侧卧位），上气囊止血带（使术野更清晰，便于关节面的解剖复位），采用改良延长的跟骨外侧“L”型切口4，切口起于外踝尖后方，跟腱前缘，切口向下至足底跖背皮肤交界处；再弧形折向前方，全层切开皮肤、皮下组织，直达跟骨外壁，下行至足背皮肤与足底皮肤相交处，弧形向前至第5趾骨基底部连线上，注意切口远侧与之相交处往往是腓肠皮神经的行走点，勿损伤该神经；术野显露过程禁忌使用电刀。除骨折端嵌入的骨膜或软组织，勿过多剥离（锁定钢板无需紧贴骨面）骨膜，将皮瓣向上翻转，显露跟骨外侧壁，向上显露至距下关节，向前显露跟骰关节时注意保护腓肠皮神经和腓骨长、短肌腱，于距骨前缘、距

10、骨体后外处和骰骨分别打入三枚直径2mm克氏针，以适当的角度撇弯克氏针帮助显露术区，减少拉钩对切口皮瓣的反复牵拉损伤。切口需充分显露整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节面。以CT三维重建作为指导，了解关节面骨折移位的情况。先用跟骨持骨钳夹持跟骨结节部，将其向后下方牵拉，显露跟骨外侧壁，将外侧壁皮质骨骨折片呈合页状翻开，用小号骨膜剥离子或血管钳插入骨折处撬起塌陷、旋转的关节面骨块，恢复正常的跟距关节面是关键（距骨的下关节面是天然的复位标志），其次是跟骰关节面，双手自侧方挤压跟骨，恢复其长度、高度、宽度、Gissane角、Bohler角和波及跟骰关节面的Perie角，缺损处予以植自体骨或同种异体骨

11、（本组10侧采用了自体骼骨植骨，38侧采用人造骨填充），植骨时注意保持后关节面吻合，保证外高内低，防止跟骨外翻，必要时可沿跟骨轴身穿入1枚斯氏针，撬拨辅助复位，针对骨折的具体情况选用跟骨锁定钛钢板（其中翼状19足，三角型8足，“Y”型15足，H型3足，“T”型3足）、适当裁剪、塑型跟骨钢板，塑型前旋紧锁定钉，保护钢板上锁定螺纹，严禁塑型过程中损坏螺纹。观察复位的骨折块基本稳定后再作内固定，严重的粉碎性骨折可先行克氏针临时固定易移位的骨折端。螺钉固定时，应先将后关节面以普通螺钉（1或2枚）以合适的角度固定在载距突上和内侧壁较完整的骨折块上，大体维持跟骨的形状尤其是跟距关节面的平整，在无需拆除钢板

12、的情况下应用瞄准器锁紧螺纹后再次进行局部折弯,使钢板更加贴附于跟骨外侧壁；不必强求在钢板所有的螺孔上都钻入螺钉，根据锁定内固定的桥接原则，69孔多点固定即可。安放锁定螺钉遵循锁定钢板的原则，即锁定钉无复位功能，不必强求在钢板所有的螺孔上都钻入螺钉，必要时以锁定钉更换初始固定的普通钉，形成稳固的内固定框架，每拧紧一枚近关节面的螺钉，适当背伸、跖屈踝关节，体会有无卡塞感，防止螺钉越过关节面。常规放置负压引流管，用稀碘伏液和生理盐水冲洗创面切口全层用垂直褥式缝合，以防术后切口内陷。术后弹力绷带(或绵垫)加压包扎。松止血带。术毕。1.3术后处理 所有患者术后均不用外固定辅助，除1例因切口弧形处钢板外露

13、术后一周行皮瓣转位，为保证皮瓣血供而于2周后开始功能锻练外，其余患者均于术后麻醉苏醒后即开始患肢各关节的主动活动，以足趾和踝的主动活动为主。抬高患肢，常规应用抗生素13 d；避免使用止血剂，可用活血化瘀、解痉、扩容、脱水的药物，促进切口愈合。对于切口渗血较多的患者应勤换药，保持切口干燥；局部肿胀较重的患者给予活血化瘀中药口服，术后48内拔除负压引流管,隔日换药，术后2周尝试间断拆线，其后CPM机辅助踝关节功能锻练，术后4周扶拐开始部分负重下的行走锻炼，术后23个月依据摄片资料，待骨折愈合后完全负重。2 结 果本组病例42例48足患者均得到完整随访，随访时间为630月，平均18月。按Maryla

14、nd标准进行评定，将功能恢复的疗效分为，优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90100分；良：行走基本正常,可有轻微的行走痛,但恢复原来工作,评分为7589分；可：跟骨畸形复杂,足底有骨赘和足垫且损伤严重,有较明显行走痛及轻微跛行,体力劳动者需改变工种,评分为5074分；差：术后感染,骨缺损,关节僵直,残疾评分<50分。本组病例中优38足占79%，良8足占17%，可2足占4%，优良率达96%。术中无重要神经、血管和肌腱损伤，术后有2足切口延迟愈合；无骨折不愈合和内固定松动及再骨折发生；2足于久走后出现距下关节痛，尚能忍受；踝关节、行走功能恢复优良的患者无发生切口感染和皮缘坏死。3讨

15、 论3.1跟骨的解剖、骨折特点跟骨为复杂皮质骨和松质骨所构成形态不规则的矩形体，跟骨是足部最大的跗骨，形态不规则，前窄后宽，跟骨前方有一突起为跟骨前结节，具有六面和四个关节面，与骰状骨形成跟骰关节以及其与距骨形成的三个关节即前、中、后距下关节，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的耦合和精确的连动。跟骨的骨质密度不一，骨小梁排列特殊，其多在跟骨体后部密集，而其下方存在一个骨小梁稀疏区，称中央三角区。在压缩骨折复位后，此区常有骨缺损。跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带，以及其他附属韧带与距骨紧密相连。跟骨是构成足弓的主要成分，使足

16、部富有弹性以缓解震荡5， 6，从而完成负重、行走、奔跑等功能。正常时，跟骨成外翻状着地，力点主要在内侧突。载距突相连于跟骨内侧皮质骨中部，周围有坚强的三角韧带和骨间韧带，当发生骨折时，这些韧带能够保持载距突骨块的稳定。这对外侧骨折块的固定极为重要。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于自然外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨远端支撑距骨传来的负荷，跟骨骨折多由轴向负荷所致，受力来自于剪切力和压缩力，从而产生两种基本的(也称原始的)骨折线，此两种受力的结合产生各式各样的骨折，而表现在外侧方移位最明显7。Bohlers角、Gissanes角

17、常被用作判断跟骨骨折程度及预后的重要指标。3.2治疗方法的多样性 跟骨骨折的生物力学研究起步不是很久8,其临床分型方法多种多样9，10,各有侧重，CT问世后,Sanders根据骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行将骨折分为4型，得到大多数学者的认可，但仍不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况。由此更能说明跟骨的解剖生理特点及骨折后的复杂性，由于这种复杂性使其治疗方法众多，但各种方法都有其利弊及特点。尤其是波及距下关节的治疗争论甚多11，12。虽然在治疗方法的很多方面仍存在争论。但治疗的目的确达成了共识:即无论哪种方法，都要极力恢复跟骨的高度、宽度,恢复跟距、跟骰关节面

18、的解剖关系(Bohler角、Perie角),以达到跟骨的重建,恢复关节的灵活性。目前采用的治疗方法有手法复位加石膏固定、克氏针经皮撬拨复位固定、外固定架、切开复位内固定、关节融合术等。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折逐渐受到人们的重视，本科不主张一期行关节融合术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节、跟骰关节骨折的主要治疗方法,其疗效已经临床试验中得到证实13。3.3锁定钛钢板治疗跟骨骨折的优点骨折治疗的AO原则为复位、固定和功能锻炼。其中牢固的内固定为早期功能锻炼提供了可能性，手术切开复位内固定优点近年来随着内置物的发展，各种内固定器材如“翼”型、“Y”型、“T”型、“H”型等接骨板

19、问世，切开复位已成为治疗跟骨骨折的常用方法,取得了较好的治疗效果14、15、16。（1）锁定钢板较以往普通的跟骨钢板更薄，占位效应更小，符合跟骨解剖特点，对周围软组织的挤压刺激较小，术后切口更容易一期愈合，也可有效的减少肌腱撞击、局部疼痛、跗管综合征、腓骨肌肌腱炎、外踝撞击综合征的发生等17，18。（2）各种锁定异型钢板的形态更多，术中可选择性更高，选择最佳形状的锁定钢板坚强固定各种类型跟骨骨折，通过钢板和螺钉之间的锁定作用构成一个完整、稳定的支架结构来获得坚强固定，无需对骨膜产生过多的破坏即能达到骨折的稳定固定，减少对骨血运的破坏，比传统钢板具有更好的稳定性；可以满足术后早期功能锻炼。（3）

20、跟骨形状不规则，术中不可避免的要对已部分固定的钢板再次塑形，以往普通钢板需反复卸装，导致原固定孔变大，螺钉松动，犹如“空壳跟骨”，无法坚强固定，术后退钉；而术中已部分固定的锁定钢板塑形时，在无需拆除钢板的情况下应用瞄准器锁紧螺纹保护钢板上锁定螺纹后再次进行局部折弯,使钢板更加贴附于跟骨外侧壁，注意保护钢板上锁定螺纹，按需要的形状、角度小范围内塑形，严禁塑型过程中损坏螺纹。使复位后内固定操作时不容易再移位，使粉碎性骨折的固定趋于简单。（4）锁定钢板由于螺钉尾部与钢板成锁定状态，钉、板之间具有绝对稳定性，因而也就避免了螺钉在钢板内摆动而产生的螺钉松动，复位的骨折不易发生移位，有效避免了 “沙地钉钉

21、”导致固定不牢固,钢板松动、螺钉脱落，骨折移位，足弓塌陷等以往常见的术后并发症。由于锁定钢板的牢固固定，术后不必使用外固定物辅助，可早期行关节主、被动屈伸活动锻炼，最大限度恢复关节功能。（5）牢固的内固定为早期功能锻炼提供了可能性，而踝关节术后早期功能锻炼是踝关节功能恢复的基础和关键，有利于肢体肿胀消退和骨折的愈合。功能煅炼应有完整的计划并在医护人员指导下坚持完成，作者通常的康复计划从术后当天（术后应用镇痛泵者）或第2天开始，每天被动性进行踝关节屈伸锻炼34次，每次1020次。术后34天疼痛、肿胀减轻后鼓励患者逐步增加踝关节主动伸屈锻炼。负重产生的轴向压力对尚未愈合的关节面和骨折端造成不良影响

22、，因此不提倡早期负重。综上所述, 锁定钛钢板内固定治疗累及距下关节跟骨骨折，具有类似外固定支架固定的坚强稳固性；钢板更薄，占位效应更小；易于术中进一步塑形，任意剪切，三维成形，可塑性好，贴合紧密，固定强度大，最大限度恢复了跟骨的形态、关节面平整，并有利于早期踝关节功能锻炼，减少并发症，提高生活质量，疗效肯定，能较大程度地恢复足、踝部功能。钛合金材料组织相容性好，可降低感染率。1唐沅,徐永年,跟骨骨折J中国矫形外科杂志1998.5（1）63-64.2冯传汉, 张铁良.临床骨科学M.第2版. 北京:人民卫生出版社, 2004，1239-1241.3唐三元，徐永年，郑玉明.跟骨骨折(二)J.中国矫形

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24、研究J.中国矫形外科杂志,2003,11(11):786-789.9 EssexLopresti P. The mechanism, reduction, technique and results in fractures of the oscal J. J Bone Joint Surg（Br）, 1952,39:395-419. 10 Sanders R, Gregory P. Operative  treatment  of  intraarticular  fractures  of  the calcaneusJ.J Orthop Clin North（Am）, 1995,26(2):203.11张铁良,于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志,2000,20(2):11712012马元璋,陈正中,曲克服,等.跟骨骨