妇产科病历书写[1]

1、 什么叫病案？什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据具备三性具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集按时按质完成按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完

2、成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间 统一规格统一规格 入院病历、入院记录文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简 化 字国家规定 外 文 缩写世界惯例红笔审阅并签名红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多重写 入入 院院 记记 录录住院医师、进修医师 入入 院院 病病 历历实习医师、无处方权医师 入院病历入院病历入院记录入院记录 入院入院24h24h后死亡：

3、后死亡： 完成入院记录死亡讨论等 入院入院24h24h内死亡：内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 v他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述v表表 格格 病病 历：历：逐项填写，不留空格v兰兰 黑黑 墨墨 水水v禁禁 忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 v红红 墨墨 水：水：过敏药物、检查阳性结果 v禁禁 忌：忌：含糊笼统、主观臆断系统、完整的病历系统、完整的病历 强强 调调主主 诉：诉： 促使促使 患者入院的主要症状及持续时间。患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写三要素：主诉书写三要素：症状症状+部位部位+时间时间不宜用诊断或检验结果代

4、替症状特殊查体发现 现病史：现病史： 时间先后： 发生、发展、诊治 围绕重点： 流血、疼痛 系统询问： 发现伴同症状、免漏 阴性体征： 鉴别诊断 客观如实： 忌主观揣测、评论 分段叙述： 多种疾病（较重要） 过去史：过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 内内 容：容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 个人史：个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病 体格检查

5、：体格检查： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查：检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验 小小 结结（100 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 相 关 检 验 初步诊断：初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断： 确 诊 日 期 主治医师审查签名一般资料、主诉、现病史入院病历同既 往 史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家 族 史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划： 根据初步诊断

6、、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施 入院入院2h2h内完成内完成 摘要记述一般资料摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断提出初步诊断 诊断依据诊断依据 诊治计划诊治计划 诊断依据：诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写实习医师不得书写一一般般病病 时时 间间 危重随时 普通每天 慢性、病情稳定每周不少1次 人人 员员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名 内内 容：容： 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修

7、改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 常规工作常规工作 B P B P ： 正 常 1次/天 2 血血Rt Rt ： 入 院 1次 急 性 发 热 1次/1-3天 慢 性 发 热 1次/周 化 疗 2次/周 术 后 2次/周 尿尿 RtRt： 入 院 1次 发热、 肾损 2次/周 粪粪 Rt Rt ：入 院 1次类类似似病病内内 容：容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名书写要求书写要求高危妊娠写入院记录高危妊娠写入院记录 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次

8、临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史（注意：注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房） 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 骨盆：外测量 肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 转抄孕期检验：转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列入入 院院 诊诊 断：断： 妊娠周数（周数后加天数：如妊娠周数（周数后加天数：如3939+1+1W W） 孕次、产次、胎方位、临产

9、否孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况产科异常情况 其他科共存病其他科共存病我国目前将下列情况我国目前将下列情况列为列为高危妊娠高危妊娠 孕妇年龄小于孕妇年龄小于1818岁或大于岁或大于3535岁岁 有异常妊娠病史者：有异常妊娠病史者： 如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史）如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等性或遗传性疾病等 孕期出血：孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 胎盘早剥胎盘早剥 妊娠高血压综合征妊娠高血

10、压综合征 妊娠合并内科疾病： 如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传 染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等 妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等 母儿血型不合 胎盘功能不全 过期妊娠 骨盆异常骨盆异常 软产道异常软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常胎位异常 多胎妊娠多胎妊娠 羊水过多羊水过多 其其 它它 患者张患者张XXXX，女，女，2626岁，已婚，陕

11、西籍，汉族，系西安市第岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第9999中学教师。因停经中学教师。因停经3838+2+2周，头痛，头晕周，头痛，头晕3 3天，加重天，加重4 4小时，于小时，于20102010年年8 8月月1 1日日1111：2020急诊入院。急诊入院。 患者末次月经患者末次月经20092009年年1111月月6 6日，停经日，停经5050天在我院验尿天在我院验尿HCGHCG阳性、阳性、B B超诊断为早孕。停经超诊断为早孕。停经2222周来院产前检查，血压周来院产前检查，血压110/70mmHg110/70mmHg，尿，尿蛋白阴性，停经蛋白阴性，停经2626周后产前检查，发现血压高，最

12、高达周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 140/90 mmHgmmHg，平时波动在，平时波动在120-140/70-90mmHg120-140/70-90mmHg，下肢浮肿，下肢浮肿+ +，经口服降压，经口服降压药（佩尔地平药（佩尔地平40mg40mg，3 3次次/ /日）血压可降至正常日）血压可降至正常, ,下肢浮肿时消时下肢浮肿时消时现。现。7 7月月2828日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午物，卧床休息后，稍有好转。今上午7 7时头痛、头晕加重，急诊时头痛、头晕加重，急诊查血压查血压160

13、/110mmHg160/110mmHg，下肢水肿（，下肢水肿（+），尿蛋白（），尿蛋白（+），即收入），即收入院。患者平素月经规律，停经院。患者平素月经规律，停经4545天时有恶心、呕吐等早孕反应，天时有恶心、呕吐等早孕反应， 停经停经2 2月反应自然消失，停经月反应自然消失，停经4 4月左右感有胎动。停经后无阴月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身体健康，平素身体健康，5 5岁时患岁时患“麻诊麻诊”，1010天痊愈

14、，否认其他急、天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，慢性传染病史。生于西安，7 7岁上学，岁上学，20062006年大学毕业任教，曾年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。酒嗜好。 月经史：月经史：12 3-512 3-528-3028-30，经量中，色暗红，无血块，无头，经量中，色暗红，无血块，无头痛。痛。2323岁结婚，无流产、早产史。丈夫岁结婚，无流产、早产史。丈夫2828岁，体健。岁，体健。 父父 5 85 8 岁 ， 体 健 。 母岁 ， 体 健 。 母 5 75 7 岁 ， 有

15、高 血 压 史岁 ， 有 高 血 压 史 5 5 年 ， 最 高 达年 ， 最 高 达180/120mmHg180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。病史。 体格检查体格检查 体温体温36.536.5，脉搏，脉搏8686次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，血压力分，血压力70/110 70/110 mmHgmmHg，身高，身高160cm160cm，体重，体重70kg70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官查体合体，全身皮肤

16、无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率心率8686次次/ /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：产科情况：宫高宫高33cm3

17、3cm，腹围，腹围105cm105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次次/ /分。分。估计胎儿体重估计胎儿体重3500g3500g左右。左右。 肛诊：肛诊：宫口未开，宫颈长度为宫口未开，宫颈长度为2cm2cm，硬度中等，先露，硬度中等，先露-2-2，宫颈，宫颈BishopBishop评评3 3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I I0 0，坐骨切迹容，坐骨切迹容3 3横指。横指。骨盆外测量骨盆外测量24cm 24cm ，27cm27cm，20cm20

18、cm，9cm9cm，耻骨弓，耻骨弓90900 0。 检验：检验：血像无特殊。尿蛋白（血像无特殊。尿蛋白（+）。）。 B B超：超： 胎方位胎方位LOALOA，双顶经，双顶经9.4cm9.4cm，股骨长，股骨长7.5cm7.5cm，胎心率，胎心率140140次次/ /分，胎盘功能分，胎盘功能级，羊水适量。级，羊水适量。 初步诊断初步诊断 1 1、 妊娠妊娠3838+2+2周，周，G G1 1P P0 0，LOALOA，待产，待产 2 2、 妊娠高血压综合征，重度妊娠高血压综合征，重度 于于XX/XX/ 李李XXXX 201081 12：00 患者张患者张，女，女，2626岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第第9999中学教师，因妊娠中学教师，因妊娠38382 2周，血压高周，血压高1212周，头痛、头晕周，头痛、头晕3 3天，天，加重加重4 4小时于小时于201020108 81 111 11：2020急诊入院。入院查血压急诊入院。入院查血压170170110mmHg,110mmHg,下肢水肿（），胎位下肢水肿（），胎位LOALOA，胎心率，胎心率140140次分，有次分，有不规律宫缩，肛查先露不规律宫缩，肛查先露2 2，宫颈长度约，宫颈