张浩高尿酸血症与肾损害精选文档

1、内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗 高尿酸血症是指体内尿酸的值超过正常值。身体可高尿酸血症是指体内尿酸的值超过正常值。身体可以完全没有症状。以完全没有症状。高嘌呤饮食高嘌呤饮食体内核酸大量分解体内核酸大量分解 肾疾病肾疾病 嘌呤核苷酸代谢酶缺陷嘌呤核苷酸代谢酶缺陷血中尿酸血中尿酸尿酸尿酸结结晶堆晶堆积积在在关节表面关节表面，引起，引起关节发关节发炎，炎，产产生生剧剧痛，如痛，如风风而來，毫而來，毫无预警无预警-痛风！痛风！男性男性 7mg/dl女性女性 6mg/dl高尿酸血症的流行病学高

2、尿酸血症的流行病学新生儿出生后新生儿出生后2424小时内血尿酸浓度上升，约小时内血尿酸浓度上升，约3 3天后达稳态且天后达稳态且一直持续至青春期。青春期以前的男子平均值约一直持续至青春期。青春期以前的男子平均值约3.3mg/dl3.3mg/dl。青春期后，男性血尿酸增加较女性快，然后维持高峰恒态，青春期后，男性血尿酸增加较女性快，然后维持高峰恒态，其值约其值约5.2mg/dl5.2mg/dl，至中年后，血尿酸值逐渐增高。，至中年后，血尿酸值逐渐增高。青春期后，女性血尿酸上升不明显，于更年期后迅速上升达青春期后，女性血尿酸上升不明显，于更年期后迅速上升达到与男性相似的水平。这可能与雌激素的代谢有

3、关。到与男性相似的水平。这可能与雌激素的代谢有关。患者多为肥胖体型，常合并高血压病、高甘油三酯血症、患者多为肥胖体型，常合并高血压病、高甘油三酯血症、糖耐量异常等。糖耐量异常等。血肌酐水平、饮酒、饮食习惯等因素可以影响血尿酸。血肌酐水平、饮酒、饮食习惯等因素可以影响血尿酸。部分患者有遗传缺陷（嘌呤代谢酶的缺陷、肾小管功能缺部分患者有遗传缺陷（嘌呤代谢酶的缺陷、肾小管功能缺陷）陷）高尿酸血症的流行病学高尿酸血症的流行病学高尿酸血症患病率变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势（患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 19

4、98；2（2）尿酸在人体的转运尿酸在人体的转运外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%参与代谢参与代谢（每天排泄约（每天排泄约5001000mg)2/31/3食物细胞食物细胞 体细胞体细胞 核蛋白核蛋白 核酸核酸 核苷酸核苷酸 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 尿酸尿酸hgprthgprt分泌分泌50%重吸收重吸收98100%612%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸

5、收少量重少量重吸收吸收堆积后可堆积后可致肾结石致肾结石尿酸在肾脏内滤过尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程及重吸收过程尿酸经肾小球滤过尿酸经肾小球滤过后，后，98%在近端肾在近端肾小管小管s1段主动重吸段主动重吸收，收，50%在在s2段分段分泌，泌，40-44%在在s3段段分泌后重吸收。分泌后重吸收。 尿酸的排泄尿酸的排泄 尿酸尿酸/有机阴离子交换系统：存有机阴离子交换系统：存在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸的重吸收有关。的重吸收有关。 尿酸转运蛋白（尿酸转运蛋白（uat）：特异性）：特异性转运尿酸，在肾小管上皮及大部分转运尿酸，在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布。为电压敏

6、感性转体细胞均有分布。为电压敏感性转运蛋白。当敏感区电压达到一定数运蛋白。当敏感区电压达到一定数值时，通道开放，尿酸分泌至细胞值时，通道开放，尿酸分泌至细胞外。外。 尿 酸 转 运 的 分 子 机 制尿 酸 转 运 的 分 子 机 制nana+ +偶联转偶联转运系统运系统 高尿酸血症的成因高尿酸血症的成因 尿酸生成过多尿酸生成过多 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 (90%) (90%) 混合性混合性尿酸合成增多因素尿酸合成增多因素特发性特发性次黄嘌呤磷酸核糖转次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏移酶缺乏prppprpp合成酶活性合成酶活性溶血溶血淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病真性红细

7、胞增多症真性红细胞增多症银屑病银屑病pagetpagets s病病iiiiii、v v、viivii型糖原累型糖原累积病积病横纹肌溶解横纹肌溶解运动运动饮酒饮酒肥胖肥胖高嘌呤饮食高嘌呤饮食此时尿尿酸增多此时尿尿酸增多特发性特发性肾功能不全肾功能不全多囊肾多囊肾隐匿性糖尿病隐匿性糖尿病高血压高血压酸中毒酸中毒乳酸乳酸糖尿病酮症糖尿病酮症饥饿性酮症饥饿性酮症铍中毒铍中毒结节病结节病铅中毒铅中毒甲旁亢甲旁亢甲减甲减bartterbartter综合征综合征downdown综合征综合征药物药物水杨酸盐（水杨酸盐（2g/d)2g/d)利尿药利尿药左旋多巴左旋多巴乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺烟酸烟酸环孢

8、素环孢素 饮酒饮酒混合性因素混合性因素 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏 果糖果糖- 1- 1-磷酸醛缩酶缺乏磷酸醛缩酶缺乏 饮酒饮酒 休克休克内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗高尿酸血症肾损害的机制 1 1、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损，、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损， 2 2、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细胞浸润和小管周围纤维化。胞浸润和小管周围纤维化。 3 3、肾内小钙化通常主

9、要是由尿酸形成的，可见于、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于10%20%10%20%的的痛风病人，并易引发继发性细菌感染。痛风病人，并易引发继发性细菌感染。 4 4、高尿酸血症引起的高尿酸血症引起的血管病变可以是痛风患者肾脏病理的血管病变可以是痛风患者肾脏病理的突出特征。突出特征。高尿酸血症致心血管及肾脏疾病的机制高尿酸血症致心血管及肾脏疾病的机制 richard j et al.is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease? hyperten

10、sion. 2003;41:1183-1190. kang，dh et al. a role for uric acid in the progression of renal disease. j am soc nephrol 2002; 13: 28882897尿酸尿酸ras nnos 高血压高血压肾小球硬化肾小球硬化肾间质纤维化肾间质纤维化 尿酸尿酸map kinaseserk,p38nf- bap-1cox2 (txa2) mcp-1 pdgf 细胞增殖细胞增殖炎症炎症oat高尿酸血症对肾功能的影响高尿酸血症对肾功能的影响u研究表明：在原来就存在的慢性肾脏疾病时发生高尿酸血症研究表明：

11、在原来就存在的慢性肾脏疾病时发生高尿酸血症，并伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，极易出，并伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，极易出现进行加重的肾功能恶化。现进行加重的肾功能恶化。u文献报道，血尿酸控制良好者，肾功能继续恶化仅占文献报道，血尿酸控制良好者，肾功能继续恶化仅占16%16%；而；而血尿酸未控制者，肾功能继续恶化者高达血尿酸未控制者，肾功能继续恶化者高达47%47%。u有有多因素分析多因素分析显示显示高尿酸血症高尿酸血症能能增加增加ckdckd的死亡风险的死亡风险。尿尿 酸酸 性性 肾肾 病病急性病变急性病变-急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻尿酸盐结晶梗阻

12、药物导致的间质性肾炎药物导致的间质性肾炎慢性改变慢性改变 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 结石梗阻结石梗阻 感染感染 药物相关性肾病药物相关性肾病急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病 该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病、恶性肿瘤化疗以及急性横纹肌溶解综合征恶性肿瘤化疗以及急性横纹肌溶解综合征。 原因是患者高代谢状态原因是患者高代谢状态导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。雪

13、泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。 这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾功这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾功能可恢复正常。能可恢复正常。慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病 经典的痛风性肾病经典的痛风性肾病。 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。 这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。及纤维物质包裹。 在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成，而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成石形成，而且还伴有一些非特异的病变

14、，如纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚肾动脉硬化痛风石沉积肾小球硬化尿酸盐结晶内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗慢 性 肾 病 及 高 血 压 患 者 发 生 高 尿 酸 血 症 的 机 制饮 酒高嘌呤饮食血管内皮损伤组织缺血、缺氧肾小球硬化入球小动脉收缩 胰岛素抵抗（高胰岛素血症）肾小球滤过率组织atp合成降解腺苷、次黄嘌呤嘌呤氧化酶局部乳酸产生血乳酸水平尿酸产生尿酸分泌尿酸/阴离子转运蛋白尿酸滤过肾小管na+-h+交换na+重吸收尿酸重吸收n

15、a+偶联转运系统利尿剂使用细胞外液浓缩肾小管上皮细胞重吸收体液慢 性 肾 病 及 高 血 压 血尿酸水平慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点： 男女发病率无显著差异；男女发病率无显著差异； 发病年龄较早，多见于发病年龄较早，多见于30 5030 50岁；岁； 血尿酸水平较高，大多血尿酸水平较高，大多594.8umol/l594.8umol/l； 尿酸排泄较少尿酸排泄较少,24,24小时小于小时小于2379umol/l2379umol/l； 病史中痛风少见，一般小于病史中

16、痛风少见，一般小于5%5%。内内 容容 提提 要要 高尿酸血症概述高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症肾功能不全与高尿酸血症 治疗治疗急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病的治疗的治疗 碱化尿液碱化尿液 血液净化，当患者存在明显炎症反应时可用血液净化，当患者存在明显炎症反应时可用crrtcrrt以及血液灌流清除炎症介质以及血液灌流清除炎症介质 稳定细胞膜：可用谷胱甘肽，必要时可临时使稳定细胞膜：可用谷胱甘肽，必要时可临时使用糖皮质激素用糖皮质激素 改善肾血流量：可用前列地尔等改善肾血流量：可用前列地尔等慢慢性高尿酸性肾病性高尿酸性肾病的治疗的治疗 和通常的和通常的

17、高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗方法一致方法一致高尿酸血症的治疗改善生活方式改善生活方式 低嘌呤饮食；控制蛋白摄入，多吃蔬菜水果；避免酒精饮料低嘌呤饮食；控制蛋白摄入，多吃蔬菜水果；避免酒精饮料 多饮水：每日尿量多饮水：每日尿量2000-2500ml避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物降尿酸药物降尿酸药物碱化尿液：碱化尿液：将尿将尿phph维持在维持在6.2-6.96.2-6.9评估和治疗与评估和治疗与huahua相关的危险因素：相关的危险因素：降压、降脂、降糖，改善胰岛素抵抗，保降压、降脂、降糖，改善胰岛素抵抗，保护肾功能护肾功能降尿酸药物分类降尿酸治疗的原则和目标降尿酸治疗的原则和目标降尿酸治疗是连续、长期的降尿酸治疗是连续、长期的, ,甚至需终生接受治疗甚至需终生接受治疗必须使血尿酸维持在稳定状态！必须使血尿酸维持在稳定状态！目标：目标： 360mol/l 360mol/l优立通-高尿酸