上海市照护评估表+2

1、上海市照护评估表+2上海市老年照护等级评估表申请人姓名：机构名称：评估表编号：评估类别：1 .首次评估口2 .持续评估口3,持续评估口评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：服务申请表资料一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄 号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号室邮编住宅电话移动电话担保人姓名与申请人关系担保人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话其他联系人1与申请人关系地址区（县）街（镇）路居（村）委弄

2、 号 室邮编住宅电话移动电话其他联系人2与申请人关系地址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话其他联系人3与申请人关系*址区（县）街（镇）路居（村）委弄 号 室邮编住宅电话移动电话2（注：其他联系人信息至少填写两人以上）5二、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住 口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房私房帮助照料您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：是口否如是，谁帮助照料：口子女 配偶 口亲友 其他：就医方式家庭病房口社区医院外出就诊口习惯就诊的医院：评估表参数项目一、生活自理能力（主要参数）1二、认

3、知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉（主要参数）5五、社会生活环境（背景参数）6评估报告一、评估总分计算7二、评估参数项目总结8三、养老服务建议11四、评估报告的确认129评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级判断评分E 口 中次正常轻度依赖中度依赖重度依赖使用餐具将独立究使用餐具，使用餐具方不能自主进正常0分4进食饭菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 骤©Mo在切碎、搅 拌等协助 下能完成。困金，琏食 给叁«励。食,JC伴有吞 8困难，先全 *要号处。（如喂食.鼻 «）轻度依赖 中度依赖 重度依赖1分5分10分修饰R、独立宪修饰施

4、独在他人协助完全修妥布正常0分洗浴b。Mo立宪成，洗 浴森奥协下能先成都分修饰；洗浴岫。轻度依赖1分勒。*要帝劝。中度依赖5分重度依赖10分穿（脱）衣独立完禽要他人在他人协助完全需基好正常。分口(3) 穿服。成。协J®,在埴 *廿间内下，皿蕾在较 长时间内完收。轻度依赖1分口（脱）完成都分成部分穿衣。中度依赖5分口衣穿衣。重度依赖10分口小便、大便、蜂湾正口尔夫黑,经常失赛，在£金关娱,如正常0分如厕等。常，如 厕不力不需要协49舶如厕很多提示和 协助下尚址用完全修妥*孙轻度依赖1分诊助。次使用慎如阳成使用中度依赖5分或。便或。重度依赖10分口移动站立、转移、 行走、上下

5、楼梯等。独立宪 成。借助软小 外力或输 勒装JL施 X M站 立、转 移、行 走、上 下楼 佛等。动则，急痴 *,僭财校大 外力才施完 成站立、枝 移.行走，不 址上下楔梯。卧床不与休 *状在下时 有气急嘀乩， 阜以站立，移 初完全得要 林助。正常。分口 轻度依赖1分口中度依赖5分口重度依赖10分口判断评分参考值：参数项目-一评估结论：0 - 2分生活自理能力正常3 - 14分生活自理能力轻皮侬腹15 - 30分 生活自理施力中或依赖31分或以上 生活自理施力重成依赖L评分总和2.刿斫年级正常 轻度体般 中度体Jtt 黄皮体轨3.结论*法a.包括冰口、刷牙、洗脸. 洸手. 义ifr清洁、口腔护

6、理. 梳头，洗脚、*沽金阴部、洸头, 则须、传劳指甲一。b.包括蜂浴、淋浴节。评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）评估事项判断评分正借槎皮体抽中庆依赖意戊依赖近期记忆回想近期发 生的事情。对庭期 发生的情记 忆清晰。对坛则发 生的*情 记忆横WU生水部 发遗堤起 期情在记*，施。 对的怠下分对坛裔发 生的一情 经提禾也 不施记一。正常。分口 轻度缺失1分口 中度缺失5分口 重度缺失10分口程序记忆完成习得的 生活技能， （如穿衣程 序、烧水泡茶 等程序）。正隔记 忆。在缓承下艇 正隔记忆。经提承包 不施正隔 记忆。正常。分口一 一口 中度缺失5分口 重度缺失10分口定向力现实导向能

7、力，对人物、 地点、时间、 空间等识别 和判断能力。定向力在提示下，施 正稀说出人 物、地点、时 间、空间孑。经提示也 不施正隔 说出人物. 地点、 间、空间 6正常。分口-一口 中度缺失5分口 重度缺失10分口判断力对日常生活 的内容、时间 等作出判断。施正0 作出判 斫。在提示下施 作出判断，* 现为列斫迟 嫁、不决。在提示下 不顺作出 判断,JC列 断错误。正常0分口-一口 中度缺失5分口 重度缺失10分口判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0 - 4分认知能力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 -29分 认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常口

8、轻度缺失口 中度缺失口 重度缺失口3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）评估事项稹度普级判断评分正常松皮异常中戊畀常重庆异常(1) 情 绪对客观事 物的主观 态度体验 是否与实 际相符，能 否被常人 理解。情玲稳定, 对客观事 物的主观 态度体验 与实际相 符，能被常 人理解。情脩欠稳 定，3对客 观事物的 主观态度 体验尚能 被常人理 解。无谓因，情 脩变化较 大,对客观 事物的主 观态度体 验与实际 不相符，不 能被常人 理解。*怒无常 或无及 应,对客观 事物的主 观态度体 验与实际 不相符，不 能被常人 理解。正常。分口 轻度异常 1分口 中度异常 5分口 重度异常

9、 10分口行为动作举止 等行为表 现有否异 常。行为*观 正新。行为我现 尔才鼻 卷，但不影 。正常生 诙行为疵现 经常玄异 常，影响JE 常生活，都 罢一定成 炉。杼为在现 式异常,产 重影响正 常生活,完 全*罢JJL 护。正常 0分口 轻度异常 1分口 中度异常 5分口 重度异常 10分口沟通力在交流中 能否互相 理解。赛达清晰。修提示墟 理解、浦单交流图4L, 不施表达 和理解。正常。分口一一口中度异常5分口重度异常10分口判断评分参考值：参数项目三-评估结论：0 -1分情绪行为正常2 -5分情绪行为轻度异常6 -15分情绪行为中度异常16分或以上情绪行为重度异常1、评分总和2,列所等

10、级正 常 轻度异常 中庆异常 重皮套偌3、结论注评估表参数项目参数项目四：视觉（主要参数）评估事项桓戊等皿判断评分正常轻度障芬中度漳芬意成膜视力有否视力障 碍，能否安 全照顾自 己。无视力建 痔速金* 视力博讲, 在正R环 绽下施安 全感同自已。管视力（矫 正后）,在正 常环境下生 活*畏腿 巩视力丧失， 无法适应生 活环境而痔 要第顽。正常。分口一 一口中度障碍5分口重度障碍10分口判断评分参考值：参数项目四-评估结论：0分视处正常5分视觉中度障碍10分视觉=:度1.评分总和2.刿昕注公正常 -中度煤痔置成m号3.结论逢评估表参数项目参数项目五：社会生活环境（背景参数）居住状况居住状况。 1

11、.1与总 子女同住。 1.2与亲戚朋 友安网 住。 1.3独自居住。 1.4入住养老机构。家庭支持家庭支持状况。 2.1提供其妙 妁物质和 感情支持。 2.2仅提供物 质支妗。 2.3仅提供情*支捡。 2.4岐乏物质和情 感文妗O也嶙冈洋已参加社区或集 体活动情况。 3.1绘常参加。 3.2较少参 加。 3.3加。 3.4居住环境居住环境、卫生 设施等情况。4.1厕所效用口合用口无4. 2洗浴设在独用合用无评估报告评估报告一：分值设定和照护等级划分参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉评估分值正常 0分轻度依赖 7分中度依赖21分重度依赖35分正常 0分轻度岐失 6分中度缺失口 18分重度缺

12、失 30分正常 0分轻度异常 1分中度异常 3分重庆异常 5分正常 0分中度障碍 18分重庆障碍 30分原料*极评分ar值评佶分数总结0 - 7分正所1.评估总分8 - 21 分轻质日借生活自理施力欠健,梅昊提 供一注”劝。2.原炉年级正常 轻度中庆董友22 - 35 分中庆日常生活自我施力校按，41MM% 供校大府助。36分或以上重庆日常生活自理能力很魅，斯*摄 供恨大好助。结论备注评估报告评估报告二：评估参数项目总结(1)生活自理能力程度等级口正常 口轻度 中度 口重度评 语(2)认知能力程度等级正常轻度中度重度评 语(3)情绪行为程度等级正常 轻度 中度 口重度评 语评估报告评估报告二：

13、评估参数项目总结(续)(4)视觉程度等级正常 一一口中度口重度评语(5)社会生活与环境居住状况家庭支持社会参与居住环境评估报告评估报告三：养老服务建议养 老 服 务 建 议服务项目需要提供服务程度及频次送餐口是 口否每日（）次进食口是 否喂食口饮水口切碎及搅拌口修饰及洗浴是 否部分帮助口 完全帮助口穿（脱）衣是 口否部分帮助口 完全帮助口如厕及排泄是 否提醒口 扶助口 协助使用便器口 更换尿布口移动口是 口否协助：站立口行走口上下楼口使用步行相口压疮护理是 口否定时翻身口清洁皮肤口用药是 否保管药品口 发放药品口 帮助服药口物品整理是 口否每月（次物品清洁消年是 口否洗涤是 否衣物口被褥口每月

14、（）次尿布口打扫房间口是 否每周（）次陪诊是 口否陪同就诊口帮助配药口购物口是 否每周（）次康复保健口是 口否每周（）次其 他 服 务建议 服务 形式社区居家养老 口机构养老原因：评估报告评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）照料等级正常口轻度 中度 重度服务内容是否继续提供服务程度及频次送餐是 口否每日（）次进食是 口否喂食口饮水口切碎及搅拌口修饰及洗浴口毡 否部分帮助口完全帮助口穿（脱）衣口是 口否部分帮助口完全帮助口如厕及排泄是 否提醒口 扶助口 协助使用便器口 更换尿布口移动口是 否协助：站立口行走口上下楼口使用步行器口压疮护理口是 否定时翻身口 清洁皮肤口用药口是 口否保管药品口发放药品口帮助服药口物品整理口是 否每月（）次物品清洁消毒是 否洗涤是 否衣物口被褥口每月（）次尿布口打扫房间口是